武定县医疗保障局2025年度法治政府建设工作报告

一年来，县医疗保障局在县委、县人民政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大及二十届二中、三中、四中全会精神和关于全面依法治国的重要论述，紧紧围绕《法治政府建设实施纲要》及省、州、县相关部署要求，扎实推进法治政府建设各项工作，依法全面履行医保职能，不断提升医保治理体系和治理能力现代化水平。现将有关情况报告如下。

一、强化组织领导，夯实法治建设基础

（一）健全领导机制。局党组高度重视法治政府建设工作，将其纳入年度重点工作计划和目标考核体系。成立以局主要领导为组长，分管领导为副组长，各股室负责人为成员的法治建设工作领导小组，明确职责分工，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、相关股室协同抓的工作格局，确保法治建设各项任务落到实处。

（二）深化学习宣传。坚持领导干部带头学法用法，将中华人民共和国宪法、中华人民共和国民法典及医疗保障领域法律法规规章（如《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等）纳入党组理论学习中心组学习、干部职工年度学法计划。通过专题培训、讲座、知识测试、线上学习平台等多种形式，提升全局干部职工的法治素养和依法行政能力。结合“医保政策宣传月”、“中华人民共和国宪法宣传周”等活动，广泛开展医保法规政策进社区、进乡村、进医院、进药店、进企业宣传，营造尊法学法守法用法的良好社会氛围。

二、 健全制度体系，规范权力运行机制

 （一）完善决策机制。严格执行重大行政决策程序规定，对涉及全县医保发展规划、重要政策调整、大额资金使用等重大事项，坚持公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定。全年所有重大行政决策均履行了法定程序，确保了决策的科学性、民主性和合法性。

（二）加强规范性文件管理。严格按照规定制定、备案和清理规范性文件。年内制定的涉及参保人权利义务的规范性文件，均按要求进行了合法性审查和公平竞争审查，并按规定程序报送备案。定期开展规范性文件清理工作，确保医保政策体系协调统一，与上位法保持一致。

（三）推行权责清单制度。动态调整并公开医疗保障行政权力清单和责任清单，明确各项权力的依据、流程、承办机构和监督方式，确保权力在阳光下运行。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，规范执法行为。

三、严格依法行政，履行医保监管职责

（一）强化基金监管。始终将维护医保基金安全作为首要政治任务和法治建设核心内容。深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控、举报核查等多种方式，持续保持打击欺诈骗保高压态势。全县共有定点医药机构共209家，其中，县级医疗机构7家，乡镇卫生院11家，村卫生室117家，诊所4家，零售药店70家。武定县医保局对209家医药机构开展现场检查，占比为100%。共发现违规问题285个，共涉及医保基金53.58万元，其中21个问题涉及违规费用2.35 万元，已退回2.35 万元。264个问题涉及违规费用53.58万元，正在核实中。定点医疗机构超支付范围支付问题，涉及 34.35万元，退回34.35万元。州级交叉检查武定县人民医院，发现问题共62个，违规费用11.64万元，违规使用医保基金9.26万元，协议处理29个问题，追回基金4.5万元。行政处罚33个问题，追回基金4.77万元，罚款额5.72万元。专项整治突出问题114个10836个病例，其中清缴资金103.34万元，退回群众0.835万元。有效震慑了违法行为，守护了人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（二）规范执法行为。加强行政执法人员资格管理，确保持证上岗、亮证执法。统一行政执法文书格式，规范调查取证、告知听证、决定送达等环节。落实行政处罚自由裁量权基准制度，确保同类案件相同处理，处罚适当、过罚相当。全年作出的行政处罚决定事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法，无行政复议被撤销或行政诉讼败诉案件。向卫健部门移送问题线索62个；向市场监管部门移送问题线索64个，给予行政处罚2件，罚款300元，62个问题正在进一步核实中；共约谈医疗机构5个，追责问责9人，工作提醒医疗机构220个；对医疗机构医保支付资格计分6人；向纪委监委移送问题线索2件，协同乡镇党委政府处理乡镇医保经办人员3人，退还群众参保资金8350元；向司法部门移送案件1件，庭外调解执行1件；收到司法部门移送案件2件，协调处理1件，法院裁定1件，追回违规资金 1.58 万元；处理参保人违规使用医保基金5人，追回基金2.66万元。所有问题线索已经全部办结。

（三）优化政务服务。深化“放管服”改革，持续推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设。简化办事流程，压缩办理时限，大力推行“网上办”、“掌上办”、“一窗通办”。落实证明事项告知承诺制，方便群众办事。畅通咨询投诉渠道，及时回应社会关切，依法妥善化解矛盾纠纷。县医保中心服务窗口共受理15266件服务事项，办结15266件，办结率和满意度均达100%。共核查上级医保部门推送疑点数据51270条，查实9014条，追回违规资金92112.18元；审核拒付基金409.35万元，追回基金173.99万元。协议处理医药机构113家。

四、强化制约监督，提升依法行政效能

（一）自觉接受监督。主动接受人大依法监督、政协民主监督、司法监督和社会舆论监督。认真办理人大代表建议和政协委员提案，办复率和满意率均达100%。按规定公开政务信息，保障公众知情权、参与权和监督权。认真履行法院生效裁判，尊重并执行司法建议和检察建议。

（二）加强内部监督。完善内部层级监督和专门监督机制，加强对关键岗位和重点环节的廉政风险防控。开展行政执法案卷评查，及时发现和纠正执法中存在的问题。落实党风廉政建设责任制，筑牢干部职工廉洁从政思想防线。

五、依法化解矛盾，维护社会和谐稳定

（一）畅通救济渠道。依法办理医疗保障领域住院手工报销和医疗救助回补报销业务，尊重并保障行政相对人的救济权利。1-11月全县发生就诊报销126.09万人次，医疗总费用38190.89万元，医保政策费用36542.95万元，医保基金统筹报销26179.38万元。脱贫人口和低收入人员就诊530134人次，政策内费用18529.07万元，报销15595.87万元，报销比例84.17%，医疗救助70538人次2654.42万元。。

（二）完善调解机制。建立医保基金使用管理突出问题专项整治协作机制和医保领域矛盾纠纷化解机制，加强与司法、公安、信访、法院等部门的协调联动，综合运用协商、调解、行政裁决等方式，积极化解涉及医保待遇、费用结算等方面的争议，促进案结事了。

六、存在问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到工作中存在一些不足：

一是法治理论学习宣传的深度和广度有待进一步拓展，部分干部群众对医保法规政策的理解运用能力仍需加强；

二是医保基金监管面临新形势新挑战，监管的专业化、精准化、智能化水平有待进一步提升；

三是基层医保执法力量相对薄弱，执法规范化建设需持续深化；

四是运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾的能力有待进一步增强。

七、下一步工作打算

下一步，县医保局将继续坚持以法治引领和保障医保事业高质量发展：

（一）持续深化理论学习。深入学习贯彻法治思想，将其贯穿于医保工作全过程各方面，不断提高领导干部运用法治思维和法治方式解决问题的能力。

（二）完善制度规范体系。根据法律法规修订和改革发展需要，及时完善我县医保配套政策，加强规范性文件管理，提升制度建设的质量和效力。

（三）加大监管执法力度。创新监管方式，提升智能监控水平，始终保持打击欺诈骗保高压态势。加强执法队伍专业化建设，全面落实“三项制度”，提升执法公信力。

（四）优化法治营商环境。深化医保领域“放管服”改革，持续推进政务服务标准化便利化，依法保护定点医药机构和参保群众的合法权益。

（五）提升普法宣传实效。落实“谁执法谁普法”责任制，开展针对性、实效性强的普法宣传活动，增强全社会医保法治意识。

（六）强化权力监督制约。自觉接受各方监督，加强内部监督，确保医保权力始终在法治轨道上运行。县医疗保障局将以更高的标准、更实的举措，持续深入推进法治政府建设，为保障全县人民群众健康权益、促进医保事业持续健康发展提供坚实的法治保障。

                                             武定县医疗保障局

                                                2025年12月