武定县医疗保障局基金监管典型案例通报（第一期）

为做好我县医疗保障基金监管，合理规范使用老百姓的“救命钱”，根据国家、省、州医疗保障基金监管工作相关要求，现将我县定点医药机构部分违规、违法行为进行通报，以期达到曝光一批，警示一批，教育一批，共筑医保基金监管安全防线的目的。

一、武定吉慈堂正骨医院重复收费、分解项目收费致医疗保障基金损失案

2022年2月15至16日，武定县医疗保障局执法人员针对州医疗保障局交办的武定吉慈堂正骨医院存在重复收费、分解项目收费问题线索开展行政检查。发现当事人在2019年1月至2021年9月期间存在以下违法行为：1.开展”游离皮片移植术”时，在收取“游离皮片移植术”费的同时收取“取皮术”费，涉及违法分解项目收费致医疗保障基金损失2880.00元；2.开展“中医定向透药疗法”治疗时，收取“中医定向透药疗法”费的同时收取“贴敷疗法”费。涉及违法分解项目收费致医疗保障基金损失5920.00元；3.开展“组织病理学检查与诊断”检查时，收取“组织病理学检查与诊断”费和“组织病理学检查与诊断类（第三块蜡块起）”费用，部分患者检查报告中蜡块数与其收费不符。涉及违法重复收费致医疗保障基金损失1485.00元。共计造成医疗保障基金损失10285.00元。2022年3月4日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对当事人作出以下处罚决定：1.责令退回损失的医疗保障基金10285.00元；2.处10285.00元罚款；3.约谈医院相关负责人，并限期整改。目前，当事人已主动履行完处罚决定。

二、武定中医院分解项目收费致医疗保障基金损失案

2022年2月10至11日，武定县医疗保障局执法人员针对楚雄州医疗保障局交办的武定中医院分解项目收费问题开展行政检查。发现武定中医院在2019年1月至2021年9月期间，将诊疗项目“烧伤换药”内涵中已包含的“药物及敷料（湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银乳膏）”单独计费，并上传医保结算，当事人违法分解项目收费致医疗保障基金损失68965.00元，武定县医疗保障局于2022年3月4日，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出行政处罚决定如下：1.责令退回损失的医疗保障基金68965.00元，并处1倍罚金68965.00元；2.约谈医院相关负责人，并限期整改。目前，当事人已主动履行完处罚决定。

三、武定县妇幼保健院重复收费致医疗保障基金损失案

2022年1月19至20日，武定县医疗保障局对州医疗保障局反馈的武定县妇幼保健院重复收费问题进行核查，发现武定县妇幼保健院存在以下违法行为：1.在2019年2月至2021年10月期间，存在同一患者在同一时间段内重复收取护理费（在收取“特殊疾病护理费”的同时收取“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费”；在收取“Ⅰ级护理费”的同时收取“Ⅱ级护理费”），并将费用上传到武定县医疗保险信息系统结算共13人次，涉及违法使用医疗保障基金3340.00元；2.在2020年5月至2021年9月期间，有2名出院患者在收取“卵巢囊肿剔除术”费的同时收取“剖腹探查术”费，有1名患者在收取“阑尾切除术”费的同时收取“剖腹探查术”费，并将费用上传到武定县医疗保险信息系统结算，涉及违法使用医疗保障基金1920.00元。武定县妇幼保健院以上违法行为共造成医疗保障基金损失5260.00元。2022年1月21日，武定县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出行政处罚决定如下：1.责令退回损失的医疗保障基金5260.00元，并处1倍罚金5260.00元；2.约谈医院相关负责人，并限期整改。目前，当事人已主动履行完处罚决定。

四、武定县人民医院重复收费违规使用医保资金

2022年1月12至14日，武定县医疗保障局对州医疗保障局反馈的武定县人民医院重复收费问题进行核查，发现武定县人民医院在2020年4月至2021年1月期间，开展经胃肠镜检查、治疗后取样病检，在收取“内镜组织活检检查与诊断”费的同时收取“手术标本病理检查与诊断（普通包埋法）”费，重复收取“手术标本病理检查与诊断（普通包埋法）”费，并将费用上传到武定县医疗保险信息系统结算，涉及违规使用医保资金47460.00元。武定县医疗保障局于2022年2月10日，根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定，作出如下处理决定：1.追回违规所得医保资金47460.00元；2.医院承担违约金47460.00元；3.约谈医院相关负责人，并限期整改。目前，该院违法所得医保资金47460.00元已全部追回，违约金47460.00元已缴纳，违规行为已整改。

五、武定大同医院超标准收费违规使用医保资金

2021年9月13至16日，楚雄州医疗保障局基金监管飞行检查组对武定大同医院开展飞行检查，发现武定大同医院存在以下违规行为：1.在2019年2月至2020年1月期间，开展“经尿道前列腺电切术（等离子法）”，该手术最高限价800.00元，医院按1600.00元上传医保结算，超标准违规使用医保资金7200.00元;2.在2019年1月至11月期间，医院使用的“悬浮红细胞”，限价230元/单位，医院分别按258.50元/单位、268.00元/单位、287.00元/单位上传医保结算，违规使用医保资金1016.50元。共计违规使用医保资金8216.50元。武定县医疗保障局于2022年3月18日，根据《楚雄州医疗保险定点医药机构协议管理规定》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定，作出如下处理决定：1.追回违规所得医保资金8216.50元；2.约谈医院相关负责人，并限期整改。目前，该院违法所得医保资金8216.50元已全部追回，违规行为已整改。

武定县医疗保障局

2022年9月6日