武定县违法违规使用医保基金案例通报（2024年第二期）

一、武定吉慈堂正骨医院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定吉慈堂正骨医院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌重复收费、串换收费、分解收费，造成医疗保障基金损失3368.80元，2024年7月4日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金3368.80元；2、处造成损失金额1倍3368.80元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

二、武定中医院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定中医院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌串换收费、分解收费，造成医疗保障基金损失3932.40元，2024年7月4日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金3932.40元；2、处造成损失金额1倍3932.40元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

三、武定大同医院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定大同医院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌重复收费、分解收费、超标准收费，造成医疗保障基金损失4804.40元，2024年7月4日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金4804.40元；2、处造成损失金额1倍4804.40元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

四、武定县插甸镇卫生院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县插甸镇卫生院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌串换收费，造成医疗保障基金损失7148.50元，2024年7月5日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金7148.50元；2、处造成损失金额1倍7148.50元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

五、武定县妇幼保健计划生育服务中心（武定县妇幼保健院）违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县妇幼保健计划生育服务中心（武定县妇幼保健院）合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌分解收费、超标准收费上传医保结算，致医疗保障基金损失18754.41元，2024年7月5日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金18754.41元；2、处造成损失金额1倍18754.41元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

六、武定县人民医院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县人民医院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌重复收费、分解收费、串换项目收费、超标准收费上传医保结算致医疗保障基金损失44985.60元，2024年7月5日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金44985.60元；2、处造成损失金额1倍44985.60元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

七、武定县田心乡卫生院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县田心乡卫生院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌串换收费、分解项目收费上传医保结算致医疗保障基金损失605.2元，2024年5月10日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金605.2元；2、处造成损失金额1倍605.2元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

八、武定县高桥中心卫生院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县高桥中心卫生院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌重复收费、分解收费、超标准收费致医疗保障基金损失879.33元，2024年5月10日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金879.33元；2、处造成损失金额1倍879.33元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

九、武定县狮山镇卫生院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县狮山镇卫生院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌分解收费上传医保结算致医疗保障基金损失1017.50元，2024年5月9日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金1017.50元；2、处造成损失金额1倍1017.50元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

十、武定县猫街镇卫生院违法违规使用医保基金案

2024年1月29日至2月2日，楚雄州医疗保障局专项检查组按照《楚雄州医疗保障局2023年医疗保障基金监管飞行检查工作方案》对武定县猫街镇卫生院合理使用医疗保险基金及医保政策执行情况进行检查，发现当事人在2022年1月1日至2022年12月31日期间，涉嫌分解项目收费致医疗保障基金损失1196.70元，2024年5月9日，武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第三十八条，给予当事人：1、责令退回损失的医疗保障基金1196.70元；2、处造成损失金额1倍1196.70元罚款。目前，损失的医疗保障基金已全部退回，罚款已缴清。

十一、武定县插甸镇卫生院违规结算医保基金案

根据日常审核发现问题线索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定县医疗保险中心对武定县插甸镇卫生院口腔科开展了重点稽核检查。发现武定县插甸镇卫生院在2021年11月1日—2024年8月31日期间，存在以下问题：1.医务人员无执业资格开展医疗服务；2.为非定点医疗机构提供医疗费用医保结算；3.履行医保服务协议不到位，内部管理严重缺失，信息系统基础数据动态维护不及时。涉及违规结算医保基金138436.07元。2024年10月10日，武定县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）》相关条款规定，追回武定县插甸镇卫生院违规结算的医保基金138436.07元。并将处理情况函告卫健部门。

十二、武定县白路镇卫生院违规结算医保基金案

根据日常审核发现问题线索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定县医疗保险中心对武定县白路镇卫生院口腔科开展了重点稽核检查。发现武定县白路镇卫生院在2021年11月1日—2024年8月31日期间，存在以下问题：1.医务人员无执业资格开展医疗服务；2.为非定点医疗机构提供医疗费用医保结算；3.履行医保服务协议不到位，内部管理严重缺失，信息系统基础数据动态维护不及时。涉及违规结算医保基金165868.04元。2024年10月10日，武定县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）》相关条款规定，追回武定县白路镇卫生院违规结算的医保基金165868.04元。并将处理情况函告卫健部门。

十三、武定县环州乡卫生院违规结算医保基金案

根据日常审核发现问题线索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定县医疗保险中心对武定县环州乡卫生院口腔科开展了重点稽核检查。发现武定县环州乡卫生院在2021年11月1日—2024年8月31日期间，存在以下问题：1.医务人员无执业资格开展医疗服务；2.为非定点医疗机构提供医疗费用医保结算；3.履行医保服务协议不到位，内部管理严重缺失，信息系统基础数据动态维护不及时。涉及违规结算医保基金44236.13元。2024年10月10日，武定县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）》相关规定，追回武定县环州乡卫生院违规结算的医保基金44236.13元。并将处理情况函告卫健部门。

十四、武定县田心乡卫生院违规结算医保基金案

根据日常审核发现问题线索，2024年7月26日至2024年9月30日，武定县医疗保险中心对武定县田心乡卫生院口腔科开展了重点稽核检查。发现武定县田心乡卫生院在2021年11月1日—2024年8月31日期间，存在以下问题：1.为非定点医疗机构提供医疗费用医保结算；2.履行医保服务协议不到位，内部管理严重缺失。涉及违规结算医保基金8239.28元。2024年10月10日，武定县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）》相关条款规定，追回武定县田心乡卫生院违规结算的医保基金8239.28元。并将处理情况函告卫健部门。

十五、云南德仁心医药连锁有限公司德仁心药房武定县域内定点零售药店违约违规结算医保基金案

2024年7月18日至2024年9月11日，武定县医疗保险中心根据《楚雄州医疗保险中心关于核查云南德仁心医药连锁有限公司德仁心药房武定县连锁药店违规行为的通知》，对云南德仁心医药连锁有限公司德仁心药房武定县域内12家零售药店开展专项检查。发现云南德仁心医药连锁有限公司德仁心药房武定静城路店、武定福星共同店，在2024年1月至2024年6月期间，为未取得医保定点资格的云南德仁心医药连锁有限公司元谋元祥街店、云南德仁心医药连锁有限公司武定狮山大道店通过视屏刷卡的方式提供医保结算，共涉及违规结算医保基金8524.54元。2024年9月11日，武定县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保障定点零售药店服务协议范本（试行）》相关条款规定，对云南德仁心医药连锁有限公司违约违规行为作出以下处理：1.追回违规结算的医保基金8524.54元；2.解除云南德仁心医药连锁有限公司德仁心药房武定静城路店、武定福星共同店医保服务协议；3.约谈云南德仁心医药连锁有限公司主要负责人及相关责任人。

武定县医疗保障局

2024年11月14日