武定昇凯经贸有限公司“3.14”坍塌事故调查报告

2022年3月14日上午10时12分左右，武定昇凯经贸有限公司员工毕某某在清理润磨机内壁矿粉时被矿粉掩埋，事故发生后，武定昇凯经贸有限公司及时组织公司员工对该员工进行救援，同时拨打120紧急电话，伤者于10时20分左右抢救出来，10时47分左右在送往县医院抢救途中，经医务人员全力抢救无效后死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约137万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规，2022年3月14日，县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，县应急管理局副局长、县工信商务科技局副局长任副组长，县纪委监委、县公安局、县卫生健康局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、狮山镇人民政府等部门人员组成的武定昇凯经贸有限公司“3.14”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。

调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故经过

2022年3月14日，武定昇凯经贸有限公司全厂停产检修，安全环保部贺某接到生产部现场人员王某某的汇报，需对综合车间属于有限空间的润磨机内壁粘结的矿粉进行清理，贺某到现场查看后注意安全事项并审批有限空间作业票，审批时间是3月14日上午8时左右，审批作业时间是9时至11时，作业人员是毕某某、杨某某、李某某、王某某，王某某是现场作业监护人。作业前采用空压机气体对润磨机内通风增氧，上午9时40分左右具备进入润磨机内作业条件，杨某某先进去作业，用风镐、锄头、撬棍对润磨机右下角积料进行开槽，9时50时左右，由于锄头把脱落，杨某某退出作业，然后用空压机气体再次对润磨机内通风增氧。10 时02分左右毕某某进入润磨机内作业，之前的作业开槽将近1米左右，毕某某进去作业了大约四、五分钟，杨某某跟毕某某说“看看行不行，转动一下润磨机，积料会不会掉下来”，但是毕某某没有出来，继续用风镐进行开槽作业，大约听见三、四下风镐的声音，润磨机顶部的积料就坍塌下来把毕某某掩埋了。事故发生后，武定昇凯经贸有限公司及时组织公司员工对该员工进行救援，同时拨打120急救电话，伤者于10时20分左右抢救出来，10时47分左右在送往县医院抢救途中，经医务人员全力抢救无效后死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，武定昇凯经贸有限公司杨某某用对讲机呼叫：“润磨机这边出事了，毕某某被矿粉掩埋润磨机里面了”，听到呼叫后的公司员工李某某、段某等人员迅速跑到事故现场。2022年3月14日上午10时12分左右，管生产的工程师罗某向公司安全环保部部长贺某报告事故，安全环保部部长贺某于10时15分左右向副厂长张某某报告事故，副厂长张某某于10时16分左右在办公室向厂长郑某、总经理冯某报告事故。工程师罗某、安全环保部部长贺某、副厂长张某、厂长郑某、总经理冯某接到事故报告后第一时间赶往事故现场参与救援。武定昇凯经贸有限公司厂长郑某第一时间拨打120急救电话，并立即组织李某某、段某等人进入润磨机迅速开展救援，10时20分左右毕某某被抢救出来，当时毕某某还有微弱的呼吸，120急救没有到，为争取救援时间，公司员工把毕某某抬上公司的小轿车赶往县医院，途中在沿河小区门口附近与120急救车相遇，公司随车员工把毕某某转运到120急救车上抢救，当120急救车行驶到响塘凹加油站时，毕某某经医务人员全力抢救无效死亡。

2022年3月14日11时14分武定昇凯经贸有限公司安全环保部部长贺某打电话向县应急管理局报告事故情况。县应急管理局接到事故报告后，于11时18分向县政府主要领导作了报告，主要领导立即作出指示：一是由县应急管理局局长带队，迅速赶往现场，开展事故调查及社会维稳工作；二是要求狮山镇、县工信商务科技局、县应急管理局、武定昇凯经贸有限公司全力做好死者善后工作；三是要求狮山镇、县工信商务科技局、县应急管理局、武定昇凯经贸有限公司做好死者家属的安抚工作，密切关注家属思想动态，做好社会维稳工作；四是责令武定昇凯经贸有限公司暂时停产停业，吸取事故教训，举一反三，全面开展安全隐患排查整治。11时20分由县应急管理局局长带队，相关股室工作人员组成的工作组赶到事故现场开展现场勘验、现场处置等相关工作。根据安全生产事故报告要求，县应急管理局在规定时间内向楚雄州应急管理局报告事故。

2022年3月14日14时30分，县委主要领导率领县应急管理局、县工信商务科技局等相关单位赶赴事故现场召开办公会并作出指示：要求企业积极稳妥处理好善后工作，全面排查安全隐患，举一反三，深刻吸取事故教训，坚决杜绝类似事故再次发生。县应急管理局立即采取措施，向武定昇凯经贸有限公司下达《强制措施决定书》（武）应急管强措〔2022〕10号，责令企业暂时停产停业，重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营。

（三）善后处理情况

事故发生后，由县工信商务科技局牵头，在狮山镇、工信商务科技局、县应急管理局、县司法局、县委政法委等部门的共同调解下，武定昇凯经贸有限公司积极主动开展善后处置工作，2022年3月17日，武定昇凯经贸有限公司与死者家属自愿达成一致调解协议，由武定昇凯经贸有限公司赔偿死者家属137万元赔偿金，赔偿金已于2022年3月18日全部一次性付清，死者遗体于3月19日火化并下葬。该起事故善后处置措施及时得当，未引起社会不良反应。

3月17日，县应急管理局邀请4名专家对武定昇凯经贸有限公司开展安全隐患排查，排查出现场隐患23条，发现安全管理方面问题2个。武定昇凯经贸有限公司诚恳接受专家排查出的安全隐患和问题，对能够现场整改的隐患已现场整改，对现场无法整改的隐患做好整理分类，制定整改措施进行整改。3月17日，县应急管理局根据专家组出具的《企业安全隐患排查现场记录表》，向武定昇凯经贸有限公司下达了《责令限期整改指令书》（武）应急责改〔2022〕11号，责令武定昇凯经贸有限公司对23条现场隐患于2022年4月17日整改完毕，安全管理方面2个问题于2022年6月17日整改完毕。2022年3月30日，武定昇凯经贸有限公司向县应急管理局上报了《安全隐患整改报告》和《复工复产申请》，2022年4月1日县应急管理局组织执法人员对武定昇凯经贸有限公司安全隐患问题整改情况进行复查，经复查23条现场隐患已整改完毕并达到有关法律法规规章和标准规定的要求，2个安全管理情况问题之一“安全管理制度、台账不完善”问题已整改到位，“安全生产标准化未完成”问题相关工作正在有序推进，武定昇凯经贸有限公司具备复工复产要求，县应急管理局出具了《复查整改意见书》（武）应急复查〔2022〕基础-1号，同意复工复产。

二、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡的情况

武定昇凯经贸有限公司“3.14”坍塌事故造成1人死亡，死者基本情况，死者：毕某某，男，居民身份证号码：532329********1918，家住云南省楚雄彝族自治州武定县猫街镇。毕某某于2019年进入武定昇凯经贸有限公司工作（原武定华翔经贸有限公司），并与公司签订了劳动合同。

（二）直接经济损失情况

该起事故直接经济损失约137万元。

三、现场勘查情况及调查情况

现场勘查情况：武定昇凯经贸有限公司位于武定县大坪子工业园区，东面是工业园区出园公路，南面是工业园区入园公路，西面是山林，北面是工业园区出园公路。事故现场位于武定昇凯经贸有限公司综合车间的润磨车间的润磨机内，呈东西走向，润磨机北面是综合车间，西面是临时堆料点，东面是综合车间墙体，南面是综合车间墙体，润磨机呈圆柱形，长6.2m，外径3.8m，内径3.5m，润磨机入料口长1.5m，外径1.5 m，内径0.9m，事故点距润磨机入料口2.5m处，事故发生点旁有矿粉约3立方米，在堆积的矿粉旁有一把黄色的风镐，事故点至东面综合车间墙体有两根白色的电源线，电源线长15m，该电源线为照明电源线，因抢救伤者需要，风镐供气线已拆除，照明灯具已掩埋在矿粉中，伤者已不在现场。

四、事故发生单位概况

武定昇凯经贸有限公司，公司住所：云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇。统一社会信用代码91532329MA6PAJPE0Y，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某某。公司成立时间：2020年1月21日，登记机关：武定县行政审批局，注册资本：2000万元，营业期限：2020年1月21日至长期，经营范围：建材、矿产品、百货、金属材料的销售；纺织品及针织品零售；有色金属冶炼和压延加工业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

1.武定昇凯经贸有限公司现场作业人员毕某某安全意识淡薄，作业前接受安全生产教育不够全面，采取的安全防护措施不到位，注意作业安全事项不认真，进入润磨机内未按规定佩戴安全带和系安全绳，不注意观察和识别作业区环境潜在的安全隐患，使用作业工具不当，清理润磨机内壁粘结矿粉时操作不规范。

2.武定昇凯经贸有限公司落实安全生产责任，执行有限空间作业规范要求和加强现场安全管理相关规定不到位，各级管理人员，作业人员安全意识不强，安全生产规章制度和安全操作规程熟悉程度不高、安全操作技能不全面。

3.武定昇凯经贸有限公司，有限空间作业审批不够规范，对现场作业人员执行有限空间作业规范要求不力，现场监护人员没有履职尽责，造成作业人员违规操作。

（二）间接原因

1.武定昇凯经贸有限公司主要负责人冯某，未认真落实全员安全生产责任制，加强安全标准化建设有差距，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患工作职责履行不到位，造成企业安全管理粗放。

2.武定昇凯经贸有限公司分管安全环保的副厂长张某某，组织开展安全生产教育培训有差距，履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程行为职责不到位，造成公司现场管理混乱。

3.武定昇凯经贸有限公司安环部部长公司专职安全员贺某，组织开展安全生产教育培训有差距，履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程行为职责不到位，造成现场安全防护不够。

（三）事故性质

经调查组调查分析，该起事故既有人的不安全行为，也有物的不安全状态，并且存在管理上的缺失，认定该起事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故，事故类别为坍塌事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）死者毕某某安全意识淡薄，作业前接受安全生产教育不够全面、采取的安全防护措施不到位，进入润磨机内未按规定佩戴安全带和系安全绳，不注意观察和识别作业区环境潜在的安全隐患，使用作业工具不当，清理润磨机内壁粘结矿粉时操作不规范，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）武定昇凯经贸有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对此次事故的发生负有主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（第一项、六项）、第四十四条第一款之规定。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

（三）武定昇凯经贸有限公司总经理冯某，作为公司主要负责人，未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，致使本单位安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

（四）武定昇凯经贸有限公司分管安全环保的副厂长张某某，未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，安全教育培训不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程行为，对事故发生负有直接领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

（五）武定昇凯经贸有限公司安全环保部部长贺某，作为专职安全管理人员，未认真履行法律法规规定的安全管理人员职责，有限空间作业审批不规范，安全生产教育不到位，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程行为，对事故发生负有一定的安全管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

该起事故教训深刻、惨痛，同时也暴露出企业对安全生产主体责任落实不到位，安全教育、检修现场管理等方面存在许多问题和薄弱环节。为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，提出如下防范措施：

（一）武定昇凯经贸有限公司要建立、健全本企业安全生产责任制，严格执行本企业安全生产规章制度和操作规程，认真组织开展好本企业安全生产教育和培训，定期进行督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，按照规定组织实施本企业的生产安全事故应急救援演练，制定和落实停产检修计划、停产检修措施，恢复生产时，要研究制定切实可行的复工复产方案，确保企业、员工、社会安全。

（二）武定昇凯经贸有限公司要加强有限空间、检维修作业等安全管理工作，提高标准化作业水平，合理编制安全技术方案，落实技术交底制度，制定并落实安全保障措施；要严格执行安全技术规范要求，切实加强对各类作业人员安全技术、安全生产法律法规、事故应急处置等的教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识、事故防范处置能力和安全技能。

（三）各乡镇、县级各有关部门要始终坚持以人民为中心的发展理念，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，夯实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，深入开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作全面排查工贸行业领域各类事故隐患，针对性地采取防范措施，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。

武定昇凯经贸有限公司“3.14”坍塌事故调查组

2022年4月20日