武定县建鑫钢材经营部“2·27”高处坠落事故调查报告

2022年2月27日上午10时30分左右，武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某找临时工杨某某、杨某某等人在插甸镇长冲石材加工片区对武定拥金塑业有限公司因雪灾后受损的彩钢瓦大棚顶部拆除作业时，杨某某不慎跌落在水泥地板上，造成头部破裂流血，经抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规，2022年2月27日，县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，县应急管理局副局长、县工信商务科技局副局长任副组长，县纪委监委、县公安局、县卫生健康局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、插甸镇人民政府等部门人员组成的武定县建鑫钢材经营部“2·27”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故经过

武定拥金塑业有限公司发生事故的厂房系武定县建鑫钢材经营部2020年12月起开始建设，双方签订有《彩钢瓦安装工程协议》，约定施工过程中出现的安全事故责任由武定县建鑫钢材经营部负责，工程完工后，若因材料、焊接等出现的质量问题，一年之内由武定县建鑫钢材经营部负责无偿维修，若因地质灾害或不可抗拒的因素造成的损失与武定县建鑫钢材经营部无关，2021年5月20日完成基建项目，项目建成后未投入生产。2022年2月22日上午9点26分，武定拥金塑业有限公司厂长邓某某打电话给武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某去看被雪压垮的厂房，蒋某某认为厂房是被雪压垮的，所以没有去。2月23日上午9时左右邓某某再次打电话给蒋某某看被雪压垮的厂房，并于10时左右驾车到武定县建鑫钢材经营部接蒋某某去武定拥金塑业有限公司看被雪压垮的厂房，同行人员还有张某某，2020年武定拥金塑业有限公司建厂房时张某某也负责建设了一部分。2022年2月23日下午4时45分，武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某打电话叫杨某某到武定拥金塑业有限公司拆除因雪灾后受损的彩钢瓦大棚顶部，2月23日杨某某通过打电话、转告等方式联系到杨某某、杨某某、姜某某、付某某、董某某。2022年2月24日上午9时左右，武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某的儿子蒋某某和杨某某到武定拥金塑业有限公司查看因雪灾后受损的彩钢瓦大棚顶部如何拆除事宜。2月25日开始拆除彩钢瓦大棚顶部，2月25日至26日，杨某某、杨某某、杨某某、姜某某四人负责拆除彩钢瓦大棚顶棚，付某某、董某某在地面上负责搬运拆下来的彩钢瓦，蒋某某负责现场指挥、安全管理和计工工作，偶尔在地面上参与搬运拆下来的彩钢瓦。2月25日至26日杨某某、杨某某、杨某某、姜某某、付某某、董某某往返武定拥金塑业有限公司均乘坐杨某某、蒋某某驾驶的车辆。2月27日杨某某、杨某某、杨某某、姜某某、付某某、董某某乘坐杨某某驾驶的车辆到武定拥金塑业有限公司进行彩钢瓦大棚顶部拆除作业，杨某某、杨某某、杨某某三人负责拆除彩钢瓦大棚顶棚，姜某某、付某某、董某某在地面上负责搬运拆下来的彩钢瓦，当天无现场指挥和安全管理人员，上午10时30分左右，顶棚上的一块彩钢瓦被风吹起，杨某某被风吹起的彩钢瓦弹到塑料纤维瓦上，塑料纤维瓦受损后杨某某坠落到水泥地板上，造成头部破裂，经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某立即拨打120急救电话，杨某某、杨某某、付某某、姜某某、董某某等人把杨某某抬起来放在一张油布上，拿衣服盖在他身上。上午10时35分钟左右插甸镇120急救车赶到现场，经医务人员诊断杨某某已无生命特征。杨某某已无生命特征后，蒋某某立即拨打110电话报警。

2022年2月27日上午11时40分左右，武定拥金塑业有限公司厂长邓某某向插甸镇工业园区管委会报告事故，插甸镇人民政府于上午11时43分打电话向县应急管理局报告事故。县应急管理局接到事故报告后，于上午11时45分向县政府主要领导作了报告，主要领导立即作出指示：一是由县应急管理局局长带队，迅速赶往现场，开展事故调查及社会维稳工作；二是要求插甸镇、县工信商务科技局、县应急管理局、武定县建鑫钢材经营部全力做好死者善后工作；三是要求插甸镇、县工信商务科技局、县应急管理局、武定县建鑫钢材经营部做好死者家属的安抚工作，密切关注家属思想动态，做好社会维稳工作；四是责令武定县建鑫钢材经营部停止施工。上午12时15分由县应急管理局局长带队，相关人员组成的工作组赶到事故现场开展现场勘验、现场处置等相关工作。根据安全生产事故报告要求，县应急管理局在规定时间内向楚雄州应急管理局报告事故。

（三）善后处理情况

事故发生后，插甸镇人民政府积极组织武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某与死者家属进行调解，2月27日下午4时武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某向死者家属支付了6.2万的安葬费，当晚死者遗体被运到武定县殡仪馆保存。2月28日插甸镇人民政府再次组织武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某与死者家属进行调解，因双方对死亡赔偿金数额分歧较大，未能达成一致意见。死者家属已向人民法院起诉，法院依法判决。

二、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡的情况

武定县建鑫钢材经营部“2·27”高处坠落事故造成1人死亡，死者基本情况，死者：杨某某，男，居民身份证号码：532329********2337，户籍所在地云南省楚雄彝族自治州武定县己衣镇，现住址武定县狮山镇。

（二）直接经济损失

该起事故直接经济损失约80万元。

三、现场勘查情况及调查情况

现场勘查情况：武定拥金塑业有限公司位于武定县插甸镇长冲，东面是108国道，南面是元武加油站，西面是山林、北面是空地。事故现场位于武定拥金塑业有限公司原料车间内，呈南北走向。原料车间为钢架结构，顶棚所用材料为彩钢瓦和塑料纤维瓦，长30.6m，宽18.6m，高6.5m，彩钢瓦和塑料纤维瓦呈坍塌状态。原料车间门宽4.4m，高6m，进门0.6m处有一个血迹，呈喷渐状，血迹大小为5cm×6cm，进门1.6m处有三个血迹，呈喷渐状，第一个血迹大小为20cm×20cm，第二个血迹为20cm×10cm，第三个血迹为10cm×10cm，进门5.8m处为死者杨某某清洪，头朝东面，面朝上，后脑左侧有伤口，血迹可见，着灰色夹克，黑色裤子，穿黑黄色运动鞋。进门1.6m处有三个血迹上方顶棚上有一个大小为1m×0.8m的洞，该材质为塑料纤维瓦，洞口离地面垂直高度6.5m。死者杨某某离进门处有三个血迹的位置3.5m，死者杨某某东面1m处是用口袋包装堆放好的塑料原材料，南面是通道，北面5.8m处是原料车间门，西面1m处有一瓶石油液化气、一瓶呈横放状态的氧气，后面是用口袋包装堆放好的塑料原材料。

四、事故发生单位概况

（一）武定县建鑫钢材经营部。经营场所：云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇。注册号：532329600133182，类型：个体工商户，经营者蒋某某。注册日期：2015年5月4日，组成形式：个人经营，登记机关：楚雄州武定县工商行政管理局，经营范围：建材的零售（以上经营范围涉及许可经营项目的，应在取得有关部门的许可后方能经营）。

（二）武定拥金塑业有限公司。住所：云南省楚雄彝族自治州武定县插甸镇。统一社会信用代码：91532329MA6P95XX34，类型：有限责任公司（自然人独资）法定代表人赵某某。注册资本：伍拾万元整，成立时间：2019年12月30日，营业期限：2019年12月30日至长期，登记机关：武定县行政审批局，经营范围：塑料制品业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.杨某某安全意识淡薄，不注意观察和识别作业区环境潜在的安全隐患，在未按规定佩戴安全帽、安全带、保险绳的情况下，违反操作规程进行高空作业，是导致此次事故发生的直接原因之一。

2.武定县建鑫钢材经营部安全生产资金投入不足，落实安全生产责任、执行高空作业规范要求和加强现场安全管理相关规定不到位；对作业人员安全操作规程、安全操作技能教育培训不全面，是导致此次事故发生的另一个直接原因。

（二）事故间接原因

1.武定县建鑫钢材经营部现场指挥人员履行现场安全生产检查职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程行为，造成现场施工安全防护不够。

2.武定拥金塑业有限公司未严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其它有关安全生产法律、法规，与施工方武定县建鑫钢材经营安全管理责任约定不清，新建工程项目的安全设施，未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

（三）事故性质

经调查组调查分析，该起事故既有人的不安全行为，也有物的不安全状态，并且存在管理上的缺失，认定该起事故是一起生产安全责任事故。事故等级为一般事故，事故类别为高处坠落事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）死者杨某某安全意识淡薄，作业前接受安全生产教育不够全面、采取的安全防护措施不到位，不注意观察和识别作业区环境潜在的安全隐患，在未按规定佩戴安全帽、安全带、保险绳的情况下，违反操作规程进行高空作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（二）武定县建鑫钢材经营部经营者蒋某某未严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，安全生产所必需资金投入不足，不具备安全生产条件，对此次事故的发生负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定，建议由武定县应急管理局处人民币3万元罚款的行政处罚。

（三）武定拥金塑业有限公司新建工程项目的安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。其行为违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第四条之规定，按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第三十条之规定，建议由武定县应急管理局处人民币3万元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施建议

为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，提出如下防范措施：

（一）武定县建鑫钢材经营部要严格按照行政许可的范围经营，装卸运输建材过程中严禁超载，严格执行安全操作规范标准，坚决防范和有效遏制生产安全事故的发生。

（二）武定拥金塑业有限公司要认真学习和贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规章，及时开展建设项目安全设施“三同时”工作。要切实落实企业安全生产主体责任，建立健全规章制度和操作规程，加强对各类作业人员安全技术、安全生产法律法规、事故应急处置等的教育培训力度，切实提高从业人员的安全意识、事故防范处置能力和安全技能。

（三）各乡镇、县级各有关部门要始终坚持以人民为中心的发展理念，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，夯实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，深入开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作全面排查工贸行业领域各类事故隐患，针对性地采取防范措施，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。

武定县建鑫钢材经营部“2·27”高处坠落事故调查组

2022年4月20日