依申请医疗救助政策公示

依申请医疗救助政策公示

一、依申请医疗救助对象

结合实际，将依申请医疗救助对象分为三类。

第一类:因病致贫重病患者;

第二类:未实现“一站式”结算的医疗救助对象(含在本地区外参加基本医疗保险医疗救助对象、在认定后至标识前产生医疗费用的医疗救助对象);

第三类:对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，年度医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的。

二、因病致贫重病患者认定程序

按照部门监测与个人申请相结合的方式进行办理。医保部门每月5日前将非农村低收入人口监测预警信息推送给民政部门初审后，将信息提供给乡镇，由乡镇组织人员入户调查核实家庭情况，提出审核意见，提交相关审批表进行认定后，推送给医保经办机构完成标识。也可由参保群众自行到所在乡镇提出申请，由乡镇入户调查核实家庭情况，提出审核意见，报县市民政部门认定后，将认定对象提供医保经办机构完成标识。

三、依申请医疗救助标准

(一)第一类、第二类依申请医疗救助对象按照现行医疗救助政策给予救助。

(二)第三类依申请医疗救助对象按照现行倾斜救助政策给予救助。

四、依申请医疗救助办理流程

(一)第一类依申请医疗救助对象认定之前 90 天(含)内所发生符合医疗救助政策的医疗费用，在人员标识的同时由医保经办机构按照医疗救助政策直接给予手工报销。认定后发生的医疗费用按政策给予救助。

(二)第二类依申请医疗救助对象由医保部门采取系统筛查和个人申请相结合的方式进行办理，所发生的医疗费用符合医疗救助政策的，由医保经办机构按照医疗救助政策直接给予手工报销。

(三)第三类依申请医疗救助对象按照部门监测与个人申请相结合的方式进行办理，对符合政策的人员给予倾斜救助。

1.部门监测。医保部门每月5日前防止返贫致贫监测预警信息按照救助对象认定部门分别推送给民政和乡村振兴部门，经民政和乡村振兴部门初步核实，提出拟给予倾斜救助的人员名单提供给乡镇进行调查核实情况。

2.乡镇调查核实与提出申请。乡镇根据民政和乡村振兴部门提供的人员名单，组织干部会同村委会/社区入户调查核实家庭成员、家庭人均可支配收入、家庭人均金融资产等基本情况，提出初步意见并明确是否存在返贫致贫风险。并引导救助对象填写《xx县(市)依申请医疗救助申报及审批表》(附件 1)，同时收取医疗保险(含补充医疗保险、商业保险)报销后的结算单、出院证、发票、用药汇总清单原件、身份证复印件和医保卡户复印件等。

3.医保部门核实。乡镇将拟给予倾斜救助的人员名单、审批表及相关资料提交医保经办机构核实医疗费用情况。申请人提交的报销结算单等资料不全的，以医保系统查询为准。

4.部门认定。医保部门对医疗费用进行核实后，分别将审批表等信息按照救助对象认定部门分别推送给民政和乡村振兴部门，乡村振兴部门认定存在因病返贫致贫风险且未消除风险的监测对象，民政部门认定是否属于支出型困难家庭成员，形成部门意见。

5.联席评审。由县市医保部门牵头，组织民政、财政、乡村振兴等部门召开依申请医疗救助工作专题会议，根据救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究，确定倾斜救助金额，形成会议纪要。

6.公示。由县市医保部门对获得倾斜救助的救助对象进行公示，公示期为5个工作日。对未获得救助的，向申请人说明理由、书面告知，并退回申请人的医疗救助申请资料。

7.资金拨付。公示无异议后，县市医保部门将医疗救助资金拨入申请对象指定的银行账户。

医疗救助对象也可根据本人实际情况，由个人提出申请，填写《xx县(市)依申请医疗救助申报及审批表》(附件1)，按照乡镇调查核实、医保部门核实、部门认定、联席评审、公示、资金拨付的程序进行办理依申请救助。

五、明确相关政策

(一)本规程所指的医疗救助对象指的是《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》(楚政办通〔2022〕32 号)和《关于印发楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则的通知》(楚医保〔2021〕59 号)明确的医疗救助对象。

(二)除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入依申请医疗救助支付范围。

(三)医疗救助资金进一步聚焦困难群众，困难群众需经过相关部门认定后才能享受到医疗救助待遇。

(四)废止执行《楚雄州医疗保障局关于进一步明确巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略保障对象医疗救助政策的通知》(楚医保〔2022〕18 号)中明确的“对申请大病医疗救助，以及个人医疗费用负担超过全州非农村低收入人口监测标准(原则上按不高于全省居民人均可支配收入的 50%确定)的农村参保人员，县级医保经办机构主动将其信息推送至县级乡村振兴、民政等部门进行认定，经认定存在因病返贫致贫风险的，对其符合规定的个人负担医疗费用予以救助，年度救助起付线为全州非农村低收入人口监测标准，按照 50%支付比例救助，年度最高救助支付限额为3万元”政策。

(五 )深度困难职工、相对困难职工经医保三重制度保障后，按照工会的有关政策给予帮扶，医保不再给予倾斜救助。

  (六)针对医疗救助对象不符合分级诊疗的问题，医保经办机构在转诊转院办理和城乡居民住院信息预警监测分析中，积极核查患者的既往就诊信息，如属于复诊患者，未出院的给予补办规范的转诊转院手续;已出院的符合办理转诊转院手续的患者，通知患者或家属带齐资料到医保经办机构办理医疗救助回补，确保医疗救助对象待遇享受到位。