一、武定县人民医院违法违规使用医保基金案
2025年9月10日至12日，楚雄州医疗保障基金监管专项检查组对武定县人民医院开展行政检查，并将该医院存在的重复收费、超标准收费、串换收费、分解收费等违规问题线索移交武定县医疗保障局进行调查处理。武定县医疗保障局进行调查后，发现武定县人民医院实施了如下违法行为：在2024年1月至2024年12月期间，超标准收费、串换收费、分解收费、重复收费上传医保结算，造成医疗保障基金损失47684.23元。2025 年11月6日，武定县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对武定县人民医院作出以下处罚决定：1、责令退回损失的医疗保障基金47684.23元；2、处造成损失金额1.2倍罚款，即罚款人民币57221.08元;3、约谈有关负责人。目前，损失的医保基金已全部退回，罚款已缴清。
二、武定县高桥镇唐家村委会永泉村参保人刘某某违规报销医保基金案
参保人刘某某因为邻里纠纷后头晕头痛住院诊疗，经法院审理后，认定为存在第三人责任，涉嫌违规报销医保基金。武定县人民法院将该线索移交武定县医疗保障局处理。经核实，参保人刘某某于2025年10月5日至2025年10月12日期间，在武定县高桥中心卫生院，将存在第三方责任的医疗费用申报医保结算，违规报销医保基金共计人民币1263.22元。参保人刘某某因邻里纠纷（打架斗殴）造成伤害产生的医疗费用进行了医保报销，刘某某以上行为违反了《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，侵害医保基金安全，损害全体参保人共同利益。武定县医保部门对参保人刘某某进行医保政策宣讲及批评教育。责令参保人刘某某退回违规报销的医保基金1263.22元，刘某某承诺会认真学习医保法律法规，严格遵守医保就医报销规定，规范使用医保权益。主动接受监督，若再次发生同类违规行为，自愿接受从重处理及法律追责。目前，违规报销的医保基金已全部退回。
三、武定县高桥镇勒外村委会大鱼塘村参保人田某某违规报销医保基金案
2026年5月8日，曲靖市沾益区医疗保险中心将田某某涉嫌违规享受医保待遇问题线索移送武定县医疗保险中心处理。经核实，田某某于2026年1月16日，正在宜良西南水泥厂提升机维修施工中发生意外伤害，在曲靖市中心医院住院治疗，报销医保基金2103.85元。于2026年2月4日，申报工伤，后经沾益区人社局认定为工伤。田某某将应当由工伤保险支付的医疗费用进行了医保结算，违规报销医保基金的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，侵害医保基金安全，损害全体参保人共同利益。武定县医保部门对参保人田某某进行医保政策宣讲及批评教育。责令参保人田某某退回违规报销的医保基金，并要求参保人田某某认真学习医保法律法规，严格遵守医保就医报销规定，规范使用医保权益。主动接受监督，若再次发生同类违规行为，自愿接受从重处理及法律追责。目前，违规报销的医保基金已全部退回。
四、武定县狮山镇乐美村委会上老张村参保人李某某违规报销医保基金案
参保人李某某因交通事故致伤，经法院审理后，认定为存在第三人责任，涉嫌违规报销医保基金。武定县人民法院将该线索移交武定县医疗保障局处理。经核实，参保人李某某存在将应当由第三方支付的医疗费用进行医保结算，违规报销医保基金1762.61元。参保人李某某将交通事故致伤产生的医疗费用违规报销医保基金的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，侵害医保基金安全，损害全体参保人共同利益。武定县医保部门对参保人李某某进行医保政策宣讲及批评教育。责令参保人李某某退回违规报销的医保基金，要求李某某认真学习医保法律法规，严格遵守医保就医报销规定，规范使用医保权益。主动接受监督，若再次发生同类违规行为，自愿接受从重处理及法律追责。目前，违规报销的医保基金已全部退回。
五、武定吉慈堂正骨医院违法违规使用医保基金案
2026年7月31日，武定县医疗保障局对武定吉慈堂正骨医院开展行政检查，发现武定吉慈堂正骨医院存在分解收费、重复收费上传医保结算问题。遂对该医院进行立案调查。经查实，武定吉慈堂正骨医院实施了如下违法行为：在2025年1月至2025年12月期间，分解收费、重复收费上传医保结算，造成医疗保障基金损失309.60元。2026 年7月31日，武定县医疗保障局根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，对武定吉慈堂正骨医院作出当场行政处罚决定：1、责令退回损失的医疗保障基金309.60元；2、处造成损失金额1倍罚款，即罚款人民币309.60元。目前，损失的医保基金已全部退回，罚款已缴清。
武定县医疗保障局 2026年8月20日
滇公网安备 53232902532338号
