武定县2025年度医疗保障基金监管检查情况通报

为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，规范医药机构医保服务行为。根据武定县医疗保障局关于印发《2025年度医疗保障工作全覆盖检查实施方案》的通知，武定县医疗保障局于2025年7月1日至2025年11月30日，对武定县辖区内定点医药机构进行了现场监督检查。现根据《楚雄州医疗保障局关于作好医保基金监管检查情况公开通报工作的通知》，将有关情况通报如下。

一、医药机构医保管理问题

（一）定点零售药店人员管理不规范。营业时间，部分定点零售药店执业药师未在岗。

（二）药品、耗材进销存不相符。医疗机构未按实际录入药品、耗材出入库数量，导致期末结存数量账实不符。

二、违规使用医保基金问题

（一）分解收费。如：医院为患者行“经皮动脉支架置入术”时，分解收取“经皮动脉内球囊扩张术”费用并上传医保结算。

（二）超标准收费。如：医院为患者行“宫颈环形电切术（Leep刀）”时，将“宫颈息肉摘除术”按全价收取费用并上传医保结算。

（三）超医保支付限制范围用药及诊疗。如：医院将“多烯磷脂酰胆碱注射液”用于限制性支付范围外的患者，并将费用上传医保结算。

（四）串换收费。如：医院将麻醉时间超过2小时的部分按“全身麻醉（2小时及以内）”收取费用并上传医保结算。

（五）无指征检查。医院在无疾病指征的情况下，向患者提供“隐血试验”，并将费用上传医保结算。

（六）重复收费。如：医院将应当按“次”计价收费的“血透监测”按小时收取费用并上传医保结算。

（七）违反诊疗规范超量开药。医院将“吡格列酮二甲双胍片”、“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”、“硫酸氢氯吡格雷片”、“盐酸二甲双胍缓释片”、“左甲状腺素钠片”超用药量开药并上传医保结算。

三、检查整改落实情况

1.对违规使用医保基金问题，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》调查处理或按照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》处理。

2.对医药机构医保管理问题，如政策执行、制度建立健全方面的问题，持续加强医疗保险政策宣传培训学习，约谈医疗机构负责人。加强医疗保障基金使用过程中各个环节的监管，规范医疗保障基金合理规范使用。

3.持续开展医药机构自查自纠，落实医保基金使用主体责任。

武定县医疗保障局   2025年12月9日

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