2024年3月26日11时许，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司在厂房建设过程中，施工工人欧某某从高约20米的屋顶直接坠落到水泥地面，事故造成1人死亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，中共武定县委副书记、县长作出批示：云南武定产业园区管委会、县工信商务科技局、县应急管理局等部门各司其职、密切配合，积极稳妥做好死者善后家属安抚等工作，确保社会大局和谐稳定。各乡镇、县级各有关部门要深刻汲取教训，举一反三，进一步压实安全生产责任，深化安全隐患排查和处置，加强安全生产知识教育，坚决杜绝此类事故再次发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规，2024年3月26日，武定县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，云南武定产业园区管委会副书记、县工信商务科技局副局长、县住房城乡建设局副局长、县应急管理局副局长任副组长，县纪委县监委、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急管理局、狮山镇人民政府有关人员为成员的云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司“3.26”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。
经事故调查组调查认定，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司“3.26”高处坠落事故是一起因厂房建设项目施工现场安全防护措施不到位，作业人员未佩戴全身式安全带，作业人员未依法取得《高处作业证》冒险作业导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司。公司住所：云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇香水社区居民委员会老干箐。统一社会信用代码：91532329MAD3TBCU38，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘某勇。公司成立时间：2023年10月30日，登记机关：武定县行政审批局，注册资本：300万元（大写：叁佰万元整），经营范围：一般项目，选矿；矿物洗选加工；非金属矿物制品制造，耐火材料生产，新型建筑材料制造（不含危险化学品）；再生资源加工，（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司劳务实际承包人张某某，男，汉族，家住云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇，身份证号：530128********4232。系云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司厂房建设项目劳务实际承包人，本次事故的死者欧某某与其存在实质性雇佣关系。
（二）劳务分包情况
2023年11月3日，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司与刘某明签订了《工程施工协议》，劳务实际承包人为张某某，2023年11月25日，张某某组织工人承接劳务分包进场参与工程建设。由于购买意外伤害保险需要，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司要求张某某找一家有劳务承包资质的公司签订《工程施工协议》。2024年1月10日，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司将由公司法定代表人签字、加盖有公司印章的《工程施工协议》交给刘某明，刘某明通过微信将《工程施工协议》传给云南博泽建筑劳务有限公司法定代表人李某某，李某某签字、加盖公司印章后用微信传给刘某明，打印成纸质《工程施工协议》后生效。云南博泽建筑劳务有限公司将《营业执照》、公司印章、合同专用章交给刘某洪购买了意外伤害保险。
（三）事故发生单位安全管理情况
1.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司
公司编制了《安全生产设施和条件综合分析报告》《安全设施设计报告》。厂房建设面积约4万平方米，公司负责提供材料、用电、场地、技术等工作。公司现配备安全组长1人，组员2人。公司主要负责人（法定代表人）不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。安全组负责对施工人员的安全教育培训，安全技术交底，督促检查施工现场作业人员佩戴安全帽，正确使用消防器材、安全带，安全用电等安全管理工作，但未建立安全生产管理台账。购买平安保险1份，保额60万元。
2.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司劳务实际承包人张某某，聘请刘某明、刘某洪作为安全管理人员，经调查，未按要求开展安全管理工作，未建立安全生产管理台账。购买太平洋保险1份，保额60万元，大地保险1份，保额40万元。
（四）事故发生经过
2024年3月26日11时许，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司在厂房建设过程中，施工工人欧某某失去平衡后下坠，防护的安全带断裂，从高约20米的屋顶直接坠落到水泥地面，经抢救无效死亡。
（五）事故现场情况
云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司位于楚雄州武定县狮山镇矣波村委会老干箐，公司东面为荒山，南面为武定春曦塑料制品有限公司，西面为武定新达塑料编织有限公司进厂道路，北面为武定新达塑料编织袋有限公司。事故发生现场位于该公司晒矿场，东面为原料车间挡墙，西面、南面、北面均为晒矿场，原料车间桨砌石挡墙高8m。死者尸体位于晒矿场内一块透明采光瓦上，透明采光瓦长6m，宽0.88m，厚0.025m。从北到南有三处血迹，第一处血迹位于矿泉水瓶南面0.2m处，血迹大小为5cm×6cm，第二处血迹位于透明采光瓦上2.7m处，血迹大小为20cm×10cm，第三处血迹位于透明采光瓦上3.5m处，血迹大小为2个2cm×2cm、1个2cm×4cm、1个3cm×10cm。尸体东面2米处有一个矿泉水瓶，1.2m处有一只空油漆桶，1.6m处有一个装建筑垃圾的编织袋，2m处有块石头，2.4m处有个红砖，3m处有一套单钩三点式安全带（安全带有断裂），3.5m处有两个装建筑垃圾的编织袋，尸体北面0.2m处有一顶符合安全标准的黄色安全帽，原料车间屋面高约20米的方管上有一根约1m断裂的安全带，方管切面长0.08m，宽0.04m，厚度0.18m。
（六）人员死亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查核定该起事故直接经济损失约110万元。
（七）其他情况
根据2024年3月25日武定县气象观测数据，3月26日，武定县狮山镇最高气温为22℃，最低气温为9℃，小雨转多云，西南风3-4级，无其他异常和极端天气情况。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年3月26日11时20分许，劳务承包方安全管理人员刘某洪电话向云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司主要负责人刘某勇报告，12时17分，刘某勇电话向园区管委会报告，12时20分，刘某勇向武定县110指挥中心报警；12时47分，刘某勇电话向武定县应急管理局报告。12时49分，武定县应急管理局局长向县人民政府分管领导常务副县长作了报告。接到事故报告后，常务副县长立即作出指示：一是由县应急管理局局长带队，迅速赶往现场，开展事故调查及社会维稳工作；二是要求县应急管理局、云南武定产业园区管委会、县工信商务科技局、狮山镇、企业方全力做好死者善后及家属的安抚工作，密切关注家属思想动态，做好社会维稳工作；三是责令云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司、云南博泽建筑劳务有限公司暂时停产停业，吸取事故教训，举一反三，全面开展安全隐患排查整治。接到事故报告后，县应急管理局、云南武定产业园区管委会、县公安局、县工信商务科技局、狮山镇人民政府相关人员立即赶赴现场开展现场处置等相关工作。13时，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局电话报告；13时59分，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局书面报告。15时33分，刘某洪向云南博泽建筑劳务有限公司法定代表人李某某报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，11时12分，吊车司机李某某拨打120急救电话，11时20分，施工现场人员刘某洪电话向云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司主要负责人刘某勇报告，11时30分，刘某勇到达事故现场，对欧某某颈动脉进行检查，发现欧某某已经没有脉博。12时01分，武定县人民医院120医务人员对欧某某进行现场检查，发现欧某某颈动脉搏动未触及，心跳、呼吸、脉搏均未检测到，双侧瞳孔散大并固定，左边等于右边，约8mm，对光反射消失，心电图检查呈直线后，立即予现场徒手心肺复苏、电除颤等抢救措施，至12时20分患者仍无生命体征，经检查确认欧某某已死亡。15时23分，死者欧某某尸体被运往武定县殡仪馆存放。
（三）善后情况
事故发生后，由狮山镇牵头，在武定产业园区管委会、县工信商务科技局、县人力资源和社会保障局、县应急管理局等部门组成的善后工作组共同调解下，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司厂房建设项目劳务实际承包人张某某与死者家属一致达成赔偿协议，2024年4月8日死者已安葬。
（四）事故应急处置评估
接到事故报告后，武定县委、县人民政府高度重视，县委、县人民政府、狮山镇党委政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，善后处置工作依法依规按政策程序开展，未出现新伤亡情况及影响社会稳定和舆论舆情问题，事故应急救援处置及时有效、平稳有序。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
高处作业安全防护措施不到位，死者欧某某未依法取得《高处作业证》，未佩戴全身式安全带，现场管理人员未及时制止死者欧某某未佩戴全身式安全带到屋顶冒险作业是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员安全意识不强，未按要求开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查劳务分包作业人员的特种作业操作证，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带到屋顶高处作业行为。
2.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司主要负责人（法定代表人）刘某勇，未认真落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患有差距。
3.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司厂房建设劳务实际承包人张某某，未按要求对作业人员进行安全教育培训，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查作业人员的特种作业操作证，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准劳动保护用品，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带到屋顶高处作业行为。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
1.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员安全意识不强，未取得《施工许可证》擅自开工建设。未编制施工图纸，未编制施工安全技术措施和安全应急预案。未按要求开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查劳务分包作业人员的特种作业操作证，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带的作业行为。
2.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司厂房建设劳务实际承包人张某某，自身不具备相关的资质，借用他人营业执照、印章违法承接工程项目劳务分包，未按要求对作业人员进行安全教育培训，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查作业人员的特种作业操作证，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准劳动保护用品，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带到屋顶高处作业行为。
（二）有关监管部门
1.武定县住房城乡建设局作为建设行政主管部门，履行“管行业必须管安全”的行业部门监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任有差距。
2.云南武定产业园区管委会作为园区安全管理部门，履行园区安全管理职责不到位，监督检查生产经营单位安全生产状况有差距。
（三）地方党委政府
狮山镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，监督检查生产经营单位安全生产状况有差距。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
欧某某，安全意识淡薄，未依法取得高处作业证，未正确佩戴全身式安全带的情况下，在安全防护措施不到位的屋顶冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门公职人员履职方面的问题及对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委县监委调查提出。
（三）对事故有关责任人员的处理建议
1.刘某勇，男，汉族，群众，云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司安全生产第一责任人（主要负责人），未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，未认真落实全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患有差距，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由武定县应急管理局依法给予行政处罚。
2.云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司厂房建设项目劳务实际承包人张某某，未按要求对作业人员进行安全教育培训，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查作业人员的特种作业操作证，未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准劳动保护用品，未及时制止作业人员未佩戴全身式安全带的作业行为，导致与其有劳动雇佣关系的工人发生事故身亡，对事故的发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款 、第四十四条、第四十五条之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议
云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司未按要求开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查劳务分包作业人员的特种作业操作证，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带的作业行为，对此次事故的发生负有主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第一十四条第（二）项之规定，建议由武定县应急管理局依法给予行政处罚。
（五）其它处理建议
鉴于事故造成的后果和影响，建议武定县住房城乡建设局向武定县人民政府作出深刻检查；建议云南武定产业园区管委会向武定县人民政府作出深刻检查；建议狮山镇人民政府向武定县人民政府作出深刻检查。
六、事故主要教训
（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位。
该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“隐患就是事故”的意识，全面贯彻落实国家、省、州、县关于安全生产的一系列重要决策和工作部署不到位，统筹发展和安全，坚持安全关口前移、安全责任前置，真正做到隐患排查横向到边、纵向到底不到位，汲取事故教训不深刻，排查整改安全问题和隐患仍存在不认真不扎实的问题。
（二）企业安全生产主体责任落实不到位
云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员安全意识不强，未按要求开展安全生产教育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未认真检查劳务分包作业人员的特种作业操作证，未及时制止劳务分包作业人员未佩戴全身式安全带的作业行为。
七、事故整改及防范措施
（一）云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司要进一步学习和贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立、健全本企业安全生产责任制，编制专项施工方案和安全应急预案，按照专项方案组织施工。恢复生产时，要研究制定切实可行的复工复产方案，确保企业生产安全。
（二）云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司要严格执行安全技术规范要求，切实加强对各类作业人员安全技术、安全生产法律法规、事故应急处置等的教育培训力度，依法为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，切实提高作业人员的安全意识、事故防范处置能力和安全技能。
（三）各乡镇、县级各有关部门要始终坚持以人民为中心的发展理念，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，扎实深入开展安全生产治本攻坚三年行动，深入开展重点行业领域风险隐患排查整治、安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查建筑施工行业各类事故隐患，有针对性地采取防范措施，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。
云南川桂禾牧环保新材料科技有限责任公司“3.26”高处坠落事故调查组
2024年5月23日
滇公网安备 53232902532338号
