武定永丰钛业有限责任公司“2.20”一般灼烫事故调查报告

2024年2月20日18时许，武定永丰钛业有限责任公司在组织正常出铁时，出铁口流量突然增大，铁水溢出铁沟，造成一人失联。事故发生后，武定县人民政府组织工作组立即赶赴事故现场开展搜救，由于溢出的铁水温度过高，无法到达事故中心现场搜救，只能采取物理隔离警戒措施。2月21日上午8时，工作组再次组织搜救，上午10时，在铸铁工段头端残余的操作平台内发现被铁水灼烫死亡的尤某某尸体残骸。事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，中共武定县委书记作出批示：县安全生产委员会、武定产业园区管委会要高度重视，联合工作组要加大失联人员搜救力度，迅速查明事故发生原因，切实做好家属安抚、风险隐患排查、舆论引导等相关工作。各乡镇各部门要切实在思想上高度警醒起来，坚决克服麻痹思想和侥幸心理，认真分析当前安全生产面临的严峻形势，全面开展安全生产风险隐患排查，重点做好群众身边风险隐患、重点行业领域、重点地区风险隐患等排查整治，拿出有力举措、过硬办法，切实把安全生产等各项工作抓紧抓好。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规，2024年2月20日，武定县人民政府成立了由县应急管理局局长任组长，云南武定产业园区管委会副主任、县应急管理局副局长、县工信商务科技局副局长任副组长，县纪委监委、云南武定产业园区管委会、县公安局、县工信商务科技局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、县总工会、狮山镇人民政府等部门人员组成的武定永丰钛业有限责任公司“2.20”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。

经事故调查组调查认定，该起事故是一起因电炉内壁挂渣层脱落于熔池内，导致炉内压力急剧升高，造成大量铁水溢出，堵铁眼操作未能成功，因现场环境声音较大，铸铁机头端操作人员未能及时撤离，导致发生高温灼烫致操作人员尤某某死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

武定永丰钛业有限责任公司，公司地址：云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇白邑村委会猫跳潭。统一社会信用代码：91532329709806562T，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：闫某某。公司成立时间：2006年2月21日，登记机关：武定县行政审批局，注册资本：5598万元（大写：伍仟伍佰玖拾捌万元整），营业期限：2006年2月21日至2036年2月21日，经营范围：铁矿、铁矿的加工销售，金红石、高钛渣、生铁的加工销售，矿产品销售，水电路安装，土石方工程施工，工程机械出租，工程劳务服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。武定永丰钛业有限责任公司6万吨高钛渣技改搬迁项目位于云南省禄金产业园区，年生产能力6万吨高钛渣，副产品渣铁2.7万吨，现有从业人员85人，公司内设综合办、财务室等管理机构。

（二）事故发生单位安全管理情况

武定永丰钛业有限责任公司发生事故的生产线主要生产设备有：25500kVA半封闭电炉1台、铁水铸锭机1套、110kv变配电站1个、烟气收尘系统1套、液氧气化站1座等。

生产线工艺流程：原料（钛精矿、焦粉）→上料→电炉熔炼→出渣（出渣→破碎→筛分→检验→成品），出铁（铁水→浇筑成块→检验→成品）。

经调查，武定永丰钛业有限责任公司编制了《安全预评价》《安全设施设计》《竣工验收报告》《武定永丰钛业有限责任公司生产安全生产事故应急预案》，建立了安全生产管理规章制度和安全操作规程。公司设置了综合办负责管理安全环保工作，配备了分管安全的副总经理1名、专职安全管理人员1名。公司主要负责人（总经理）、分管安全的副总经理、专职安全管理人员参加了安全生产知识和管理能力培训并考核合格。

（三）事故发生经过

2024年2月20日18时许，武定永丰钛业有限责任公司在组织铸铁车间铸锭机正常出铁时，出铁口流量逐渐增大，出铁组人员徐某某、马某某、晏某某、陆某某用液压开堵眼机对出铁口进行封堵，由于出铁流量过大封堵失败，铁水溢出铁沟，厂长老某某大喊“紧急撤离”，现场员工紧急撤离到冷却水池下方的成品仓库前空地（安全区域），在清点人员时，发现铸铁工段员工尤某某未到场。县人民政府工作组和公司人员第一时间开展搜救，由于溢出的铁水温度过高，无法到达事故中心现场搜救，只能采取物理隔离警戒措施。2月21日上午8时许，工作组再次组织搜救，采取在高温铁水凝固物上铺垫钛矿原料形成通道的方法到达了铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗，上午10时许，在铸铁工段头端残余的操作平台内发现被铁水灼烫死亡的尤某某尸体残骸。

（四）事故现场情况

武定永丰钛业有限责任公司（禄金新型工业片区冶炼厂）位于楚雄州武定县狮山镇禄金村委会禄金新型工业片区一期核心区，冶炼厂东面为兴武路，南面为云南塑丰科技有限公司，西面为兴冶路，北面为工业空地。事故现场位于该公司的铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗，该岗位设立在钢结构平台上，平台长3.5m，宽2.2m，平台内地面有一层较厚的铸件颗粒，东侧有1台安装在铁架上倾倒的风机，由东到西依次有只铁桶、一把铁钯。该操作平台东面紧邻出铁平台，两平台之间有一道长2.5m、宽2.2m、厚0.005m的钢制防护墙。南面1.2m处为该厂的冶炼炉外壁，之间有一道高1.2m、长3.5m、厚0.005m的钢制防护墙。西面为该岗位的安全通道，有一道高1.2m、长0.5m、厚0.005m的钢制防护墙，通道是一架11踏的钢制楼梯，楼梯宽度0.94m，楼梯大梁长2.9m，楼梯护栏为钢制，高0.7m，通过该楼梯可以到达北事故池池埂，池埂平台与铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗操作平台高差约为1.8m。由于受事故高温影响，铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗操作平台已经变形向北倾斜约12度。操作平台紧邻二段铁水沟和铸锭机头端，之间有一道长2.2m、高2.5m、厚0.005m的钢制防护墙，内侧有厚0.02m石棉材料防热，地面有碎铁下料口长0.5m、宽0.2m观察口，通过该下料口可观察到铸锭机铸模具。铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗操作平台西面平行2m下降3.5m为西事故应急池，事故池容量240立方米，池内有约80立方米的铁水凝固物，表面平均温度约为210℃。该事故应急池东北角铁水凝固物内有一架钢制桥形通道，通道宽1.5m，长4.7m，约有三分之一融入了铁水凝固物内，约有三分之二在铁水凝固物外，呈现出东北高、西南低的摆布。北面为二段铁水沟、铸锭机以及铸锭机安放平台，铁水沟长4.5m、宽0.55m、深0.3m，均已被铁水凝固物填满；铸锭机未发现有明显损坏，铸锭机安放平台头端有不规则铁水凝固物。东面为首段铁水沟、出铁操作平台以及事故应急池，铁水沟长4.5m、宽0.55m、深0.3m，均已被铁水凝固物填满；出铁操作平台有不规则铁水凝固物；东面事故应急池容量为80立方米，均已被铁水凝固物填满。位于东北方距离出铁口约33m的监控摄像头、工人的喝水杯子及塑料、胶件均因现场高温烘烤变形或融化。南面为冶炼炉，炉子外径15m，内径12m，炉墙厚1.5m，外墙为钢结构，内墙为铬刚玉耐火砖，东南面为出铁口，外炉壁出铁口空径为**㎝。死者残骸位于铸铁车间铸锭机头端铸模冷却岗，该残骸下肢齐膝盖以下已缺失，上肢呈仰卧姿势，表面已大面积烤焦，当时已交相关部门处理。2024年3月5日打开炉膛，开挖至炉膛内东北面的出铁口，出铁口、渣口没有形成侵蚀，出铁口通道砖空径约**㎝，炉膛内炉墙完好，炉膛内炉壁挂渣层有少量脱落痕迹。

（五）人员死亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：尤某某，男，汉族，初中文化，居民身份证号码：532329********0530，住址：云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇。经调查核定该起事故直接经济损失约150万元。

（六）其他情况

根据2024年2月20日武定县气象观测数据，事故发生当天，武定县狮山镇最高气温为22℃，最低气温为8℃，阴转睛未出现有效降水，西南风4级，无其他异常和极端天气情况。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年2月20日20时20分，武定永丰钛业有限责任公司法定代表人闫某某安排分管安全工作的副总经理李某某向武定县应急管理局报告，20时30分，李某某用手机向武定县应急管理局报告尤某某失联一事。20时59分，武定县应急管理局局长向县人民政府分管领导常务副县长作了报告。常务副县长接到事故报告后立即作出批示：一是由县应急管理局局长带队，迅速赶往事故现场，全力以赴搜救失联人员；二是县应急管理局、武定产业园区管委会、县工信商务科技局、狮山镇、企业方全力做好失联人员家属的安抚工作，密切关注家属思想动态，做好社会维稳工作；三是责令武定永丰钛业有限责任公司暂时停产停业，吸取事故教训，举一反三，对企业进行一次全面的安全隐患排查整治。21时10分，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局电话报告。22时4分，武定永丰钛业有限责任公司分管安全工作的副总经理李某某拨打110进行报警。22时10分，武定县应急管理局向楚雄州应急管理局书面报告。该事故发生于2月20日18时许，企业于2月20日20时30分上报，存在迟报事故的情节。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生时，武定永丰钛业有限责任公司法定代表人闫某某刚好巡查出铁车间，看到发生事故后，立即安排现场员工，在确保安全的情况下，全力寻找尤某某，经过寻找出铁车间、宿舍等位置均未找到尤某某。2月20日20时20分，武定永丰钛业有限责任公司法定代表人闫某某安排分管安全工作的副总经理李某某向武定县应急管理局报告。21时30分许，武定县应急管理局、武定产业园区管委会、狮山镇等相关人员先后赶到事故现场参与搜救。22时4分，武定永丰钛业有限责任公司分管安全工作的副总经理李某某拨打110进行报警，随后武定县公安局狮山派出所民警赶到现场参与搜救。由于铁水温度过高（约1200℃），无法到达事故地点，只能采取物理隔离警戒措施，避免再次发生事故。2月21日上午8时，工作组到达事故现场再次进行搜救，上午10时许，在铸锭机头端残余的操作平台内发现被铁水灼烫死亡的尤某某尸体残骸。上午11时35分，尤某某尸体残骸被运往武定县殡仪馆停放。

（三）善后情况

事故发生后，在狮山镇牵头，武定产业园区管委会、县工信商务科技局、县人力资源和社会保障局、县应急管理局等部门组成的善后工作组共同调解下，武定永丰钛业有限责任公司与死者家属达成了赔偿协议，2月27日，尤某某尸体进行了火化并安葬。

（四）事故应急处置评估

接到事故报告后，武定县委、县人民政府高度重视，县委、县人民政府、狮山镇党委政府和相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，善后处置工作依法依规按政策程序开展，未出现新伤亡情况及影响社会稳定和舆论舆情问题，事故应急救援处置及时有效、平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

2024年2月20日17时51分，武定永丰钛业有限责任公司铸铁车间电炉内壁挂渣层突然脱落于熔池内，导致炉内压力急剧升高，正在出铁的铁水口形成泄压口，造成大量铁水溢出，堵眼机操作人员进行堵眼操作未能成功，厂长老某某下达撤退指令，因现场环境声音较大，铸铁机头端操作人员尤某某未能及时撤离，导致发生高温灼烫致尤某某死亡。

（二）间接原因分析

1.武定永丰钛业有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员、作业人员安全意识不强，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未建立安全风险分级管控制度，未向从业人员通报事故隐患排查治理情况。安全操作规程不完善，安全生产费用提取不规范，组织开展应急救援演练有差距。

2.武定永丰钛业有限责任公司主要负责人（总经理）闫某某，未认真落实全员安全生产责任制，组织制定安全生产操作规程有差距，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患有差距，未及时上报生产安全事故。

3.武定永丰钛业有限责任公司分管安全的副总经理李某某，组织拟定安全生产操作规程有差距，组织开展应急救援演练不到位，检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议有差距。

4.武定永丰钛业有限责任公司专职安全管理人员付某某，组织拟定安全生产操作规程有差距，组织开展应急救援演练不到位，检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议有差距。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

武定永丰钛业有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员、作业人员安全意识不强，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未建立安全风险分级管控制度，未向从业人员通报事故隐患排查治理情况。安全操作规程不完善，安全生产费用提取不规范，组织开展应急救援演练有差距。

（二）有关监管部门

武定县工信商务科技局作为县属工业行业安全生产主管部门，履行“管行业必须管安全”的行业部门监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，督促企业限期整改安全检查过程中发现的问题和隐患有差距。

（三）地方党委政府

狮山镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，监督检查生产经营单位安全生产状况有差距。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.闫某某，男，汉族，群众，2023年3月任公司总经理，公司安全生产第一责任人（主要负责人），未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，未认真落实全员安全生产责任制，组织制定安全生产操作规程有差距，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患有差距，未及时上报生产安全事故，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）（七）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

2.李某某，男，中共党员，2022年8月任公司副总经理，分管安全生产工作，未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，组织拟定安全生产操作规程有差距，组织开展应急救援演练不到位，检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议有差距，对事故发生负有分管领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（四）（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

3.付某某，女，彝族，群众，2021年1月任公司专职安全管理人员，未认真履行法律法规规定的安全生产管理职责，组织拟定安全生产操作规程有差距，组织开展应急救援演练不到位，检查安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议有差距，对事故发生负有一定的安全管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（四）（五）项之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

武定永丰钛业有限责任公司落实安全生产主体责任不到位，各级管理人员、作业人员安全意识不强，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未建立安全风险分级管控制度，未向从业人员通报事故隐患排查治理情况。安全操作规程不完善，安全生产费用提取不规范，组织开展应急救援演练有差距，对此次事故的发生负有主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十三条第二款、第二十五条第一款第（一）（四）（五）项、第四十一条第一、二款之规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由武定县应急管理局给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1.建议责成武定县工信商务科技局向武定县人民政府作出深刻书面检查。

2.建议责成狮山镇人民政府向武定县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位

该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，牢固树立“隐患就是事故”的意识，全面贯彻落实国家、省、州、县关于安全生产的一系列重要决策和工作部署不到位，统筹发展和安全，坚持安全关口前移、安全责任前置，真正做到隐患排查横向到边、纵向到底不到位，汲取事故教训不深刻，安全标准化推进缓慢，安全费用提取不规范，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作不到位，排查整改安全问题和隐患仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业安全生产主体责任落实不到位

武定永丰钛业有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全操作规程不完善，组织开展应急救援演练针对性不强，排查生产安全事故隐患不到位。各级管理人员、从业人员安全意识和防范技能不强，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未建立安全风险分级管控制度，未向从业人员通报事故隐患排查治理情况。

七、事故整改及防范措施

（一）武定永丰钛业有限责任公司要建立、健全本企业安全生产责任制，进一步完善本企业安全生产操作规程，按照规定组织实施本企业的生产安全事故应急救援演练，及时建立安全风险分级管控制度，恢复生产时，要研究制定切实可行的复工复产方案，确保企业生产安全。

（二）武定永丰钛业有限责任公司要严格执行安全技术规范要求，切实加强对各类作业人员安全技术、安全生产法律法规、事故应急处置等的教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识、事故防范处置能力和安全技能。

（三）各乡镇、县级各有关部门要始终坚持以人民为中心的发展理念，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，扎实深入开展安全生产治本攻坚三年行动，深入开展重点行业领域风险隐患排查整治，安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作全面排查工贸行业领域各类事故隐患，有针对性地采取防范措施，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。

武定县永丰钛业有限责任公司“2.20”一般灼烫事故调查组

2024年4月10日