武定县自来水厂“6.30”中毒窒息事故调查报告

2022年6月30日16时46分左右，武定县自来水厂在武定县城北片区开展供水管道闸阀井检修作业过程中发生中毒窒息事故，导致下井检修人员李某某中毒窒息，经120急救中心抢救无效死亡，施救人员李某某受伤住院。事故发生后，武定县住房和城乡建设局于2022年6月30日18时09分电话向县应急局报告了事故情况。接报后，县应急局向县人民政府总值班室和楚雄州应急局报告事故情况的同时，立即组织相关人员赶赴事故现场开展应急处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省人民政府令第155号）等有关法律法规规定，2022年7月1日，县人民政府成立了由县应急局局长、县住房和城乡建设局局长任组长，县应急局、县住房和城乡建设局副局长任副组长，县纪委县监委、县公安局、县卫生健康局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县应急局、县住房和城乡建设局等部门人员组成的武定县自来水厂“6.30”中毒窒息事故调查领导小组（以下简称“调查组”），依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、询问相关人员、调查取证、查阅有关证件和资料以及分析论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位基本情况。事故发生单位武定县自来水厂，公司住所云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇，注册资金574万元，统一社会信用代码：91532329431965082w，公司类型：全民所有制，法定代表人李某某，成立日期1987年，登记机关武定县行政审批局，经营期限：长期，主要从事城镇自来水生产和供应以及自来水管道设备安装维修等业务，行政主管部门为武定县住房和城乡建设局。

（二）事故发生单位安全管理情况。武定县自来水厂成立由厂长担任组长，支部书记担任副组长，副厂长、抄表组、办公室、后勤组、安全保卫组、安装修理队等相关负责人为成员的安全生产管理机构，安全生产工作实行分级负责制，厂长于2022年1月3日分别与支部书记、安装修理队队长签订了岗位安全生产责任书，安装修理队队长又分别与安装修理队职工签订岗位安全生产责任书。

经调查组调查，武定县自来水厂在安全生产工作方面存在：1.对职工开展岗位安全生产教育培训工作不够；2.落实有限空间作业安全生产管理制度和安全操作规程不到位，负责安全生产的管理人员和从事安装修理岗位的职工对有限空间作业管理相关知识和能力未进行过专项培训；3.未按规定配备专职或兼职安全生产管理人员；4.未按规定组织开展本单位应急救援演练；5.保证单位安全生产条件投入不足，应急物资储备不足等问题。

（三）监管部门安全监管情况。根据中共武定县委办公室《关于印发武定县住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制的通知（武办字〔2019〕54号）》文件明确武定县住房和城乡建设局负责指导监督城市市政供排水的建设、运营安全及工程质量，局内的供排水燃气管理股为业务指导监管股室，明确一名班子成员分管武定县自来水厂工作。武定县住房和城乡建设局于2022年4月26日与武定县自来水厂签订了武定县供排水企业安全生产责任状，并在局务会和党组会议上对武定县自来水厂安全生产工作做过相关要求。近三个月以来，2022年4月13日、4月29日、5月16日武定县住房和城乡建设局在对武定县自来水厂在建项目进行指导监督过程中，针对安全生产工作专门组织召开了约谈会议，会上，武定县住房和城乡建设局有关领导和供排水燃气管理股负责人对武定县自来水厂在建项目建设过程中存在安全风险的分项分部工程施工、有限空间作业安全、加强职工安全生产教育、生产安全事故警示教育等方面作了特别的交代和提醒，但仍存在对武定县自来水厂安全生产具体工作业务指导不足，现场检查安全生产工作过程中不够深入细致，未能及时发现企业生产经营过程中存在的问题和风险隐患，并督促企业及时进行整改等问题。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。2022年6月30日上午8点左右，武定县自来水厂安装修理队队长张某对修理队当天的全部工作内容作了安排，16时29分左右王某和李某某开着工程车赶往县城北片区元武路与城北路交叉口东南侧乌龙河公园公厕处理漏水问题，16时50分左右到达现场，该2人对现场漏水情况观察后，两人商量由李某某下到事故井内关闭水管阀门，王某在上面观察漏水情况。打开事故井井盖后，李某某在未采取防护措施的情况下沿着钢筋焊接的梯子下到井底蹲在水管上准备关闭阀门，就在这时王某看见他一只脚从水管上滑了下去，接着他身体就靠在井壁上，王某叫他就无应答，王某接着就打电话和水厂支部书记杨某、厂长李某某报告情况，随后拨打了110报警和119消防救援电话，大约过了4分钟左右，杨某和厂里面另外一名工人李某某就赶到现场，情急之下，杨某和李某某迅速对李某某展开施救，李某某下井去拉李某某，杨某站在井壁的梯子上接力，结果李某某下到井底才几秒钟也倒在井底叫不答应，随后厂长李某某、修理组组长张某、工人李某某等人陆续赶到现场，同时杨某拨打了120急救中心电话。

（二）救援情况。事故发生后，县公安局狮山镇派出所、武定县消防救援大队、武定县人民医院120急救中心先后赶到现场。到达现场后，消防救援队伍迅速展开现场侦察，侦察结束后，指挥员对救援行动进行安排部署，部署准备完毕后，各组人员在指挥员的组织下迅速展开救援行动。首先，救援人员使用移动供气源连接面罩对井内进行供气，并于17时28分完成对井下的供气。因为井内狭窄，只能安排一名消防员下井救援，其余两名在井口操作三脚架。17时32分，下井救援队员穿戴好空气呼吸器和个人防护装备以后，立即下井进行救援，因被困人员意识不清晰，并且井下空间狭窄，井上人员利用三脚架把救援安全腰带吊下井内，下井人员利用救援安全腰带系于李某某的腰部，连接三角架配合井上人员于17时41分将李某某拉出井外。随后立即对李某某展开救援，由于李某某的左脚卡在了水管里面，下井人员先把安全腰带系于腰部连接三脚架，因为被困人员陷入昏迷，身体呈蜷缩状，不能通过井道，随即又通过安全绳系于其肩部，配合三角架于17时52将其拉出。经过40分钟的救援工作，两名被困人员均已救出，随即120救护人员迅速对李某某和李某某展开施救，经120救护人员现场抢救，李某某已无生命迹象，李某某尚有知觉，经现场紧急处理后送往武定县人民医院进一步治疗。

三、事故应急救援处置评估

事故发生后，县委、县人民政府领导高度重视，对事故应急处置工作作了重要指示，要求不惜一切代价抢救伤员，并做好死者家属安抚工作，尽快查明事故原因，追究相关责任，严防类似事故再次发生。在该起事故应急处置过程中，公安、消防、应急、医院等部门行动迅速，配合紧密，科学施救，伤员得到了及时救治。武定县住房和城乡建设局和武定县自来水厂在家属安抚和善后工作方面以人为本，依法依规开展善后工作，通过与死者家属反复沟通协商，死者尸体已于2022年7月25日在武定县殡仪馆火化，并于当天下午在五凤山公墓安葬。伤者李某某在云南省第三人民医院接受近一个月的积极治疗，伤情恢复良好，并于2022年7月20日出院回家，现已正常上班。经评估，该起事故应急救援处置及时高效，未出现新的伤亡及影响社会稳定的问题。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。该起事故共造成1人死亡，1人受伤。

1.死亡人员：李某某，男，居民身份证号码：532329********0516，家住云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇。

1.受伤人员：李某某，男，居民身份证号码：532329********1938，家住云南省楚雄彝族自治州武定县狮山镇。

（二）直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失赔偿标准》（GB6721）及《国家安监总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，认定该起事故直接经济损失约100万元。

五、事故发生原因及性质

（一）事故发生原因。

1.直接原因

（1）武定县自来水厂安装修理队工人李某某，安全意识淡薄，未严格执行有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，缺乏有限空间作业相关知识，在作业环境、作业程序、安全防护设备和个体防护设备均不符合要求的情况下，盲目进入管道闸阀井作业，存在人的不安全行为和环境的不安全因素，是导致该起事故的直接原因。

（2）武定县自来水厂安装修理队工人李某某，缺乏有限空间作业事故应急救援相关知识，在未采取安全防护措施的情况下，盲目下井对李某某进行施救，存在人的不安全行为和环境的不安全因素，是导致该起事故的又一直接原因。

2.间接原因

（1）武定县自来水厂落实安全生产主体责任不到位，组织职工开展安全生产教育和培训不够，根据本单位所从事的生产经营活动特点，未组织负责安全生产的管理人员和从事修理岗位的职工对有限空间作业相关知识和技能开展专项培训，落实有限空间作业安全管理制度和操作规程不到位，存在管理上的缺失，间接导致修理工李某某、王某盲目进入有限空间作业，修理工李某某盲目进入施救的行为。

（2）武定县自来水厂安全生产管理机构以及安全生产管理人员对单位从事修理岗位的职工开展岗位安全生产教育和培训工作落实不到位，安全生产管理人员不具备有限空间作业管理相关知识和能力，未严格执行有限空间作业审批制度，对派出施工作业人员李某某、王某现场作业安全管理和采取防护措施监管不到位，间接导致李某某、王某盲目进入有限空间作业行为。

（二）事故性质。

1.事故性质：经调查组调查分析，该起事故既有人的不安全行为，也有环境的不安全因素，并且存在管理上的缺失，认定该起事故是一起生产安全责任事故。

2.事故等级：一般事故。

3.事故类别：中毒窒息。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故发生单位责任认定及处理建议。

武定县自来水厂，保证安全生产条件所必需的资金投入不足；对从业人员安全生产教育和培训工作落实不到位，致使从业人员不具备有限空间作业安全生产知识和技能；未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对该起事故发生负有主体责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚。

（二）对事故发生单位相关责任人责任认定及处理建议。

1.李某某，武定县自来水厂安装修理队工人，安全意识淡薄，未严格执行有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，缺乏有限空间作业知识，盲目下井开展检修作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关责任。

2.王某，武定县自来水厂安装修理队工人，安全意识淡薄，未严格执行有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，缺乏有限空间作业知识，盲目开展检修作业，对事故发生负一定责任，建议由武定县自来水厂对其进行批评教育，依照企业有关规章制度予以处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

3.李某某，武定县自来水厂安装修理队工人，缺乏有限空间作业事故应急救援相关知识，在未采取安全防护措施的情况下，盲目下井对李某某进行施救是导致自身受伤的直接原因，鉴于其盲目施救导致自己受伤的原因是救援他人，建议免于追究相关责任，由武定县自来水厂对其进行安全生产知识再教育再培训。

4.李某某，中共党员，现任武定县自来水厂厂长、系法定代表人，主持武定县自来水厂全面工作。履行组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证本单位安全生产投入的有效实施，组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案职责不到位，对该起事故发生负有主要领导责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚，并由中共武定县住房和城乡建设局党组对其进行诫勉问责。

5.杨某，中共党员，现任武定县自来水厂党支部书记，分管自来水厂净水厂区、安装修理队及供水调度工作。协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责不到位，对安装修理队安全生产工作指导监督不到位，履行组织或者参与本单位安全生产教育和培训；组织或者参与本单位应急救援演练；检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议职责不到位，对该起事故发生负有直接领导责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚，并由中共武定县住房和城乡建设局党组对其进行诫勉问责。

6.张某，中共党员，现任武定县自来水厂修理队队长，负责城镇供水管道安装维修工作。协助分管领导抓好安装修理队安全生产工作履职不到位，作为修理队队长对派出施工作业人员监管不到位，履行组织或者参与本单位安全生产教育和培训；组织或者参与本单位应急救援演练；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议；制止和纠正违反操作规程行为职责不到位，对该起事故发生负有直接监管责任。建议由武定县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法给予行政处罚，并由武定县自来水厂撤销其安装修理队队长职务。

（三）对监管部门责任认定及处理建议。

武定县住房和城乡建设局，在武定县自来水厂供排水项目建设、运营过程中，对安全生产工作具体业务指导不足，现场检查安全生产工作不够深入细致，未能及时发现企业生产经营过程中存在的问题和风险隐患，未督促企业及时进行整改，对事故发生负有主要监管责任，建议责成武定县住房和城乡建设局向县人民政府作出深刻书面检查。

（四）对监管部门相关责任人责任认定及处理建议。

1.晏某某，中共党员，现任武定县住房和城乡建设局副局长，分管武定县自来水厂工作，任现职时间2021年3月。在领导武定县住房和城乡建设局供排水和燃气管理股对武定县自来水厂安全生产工作进行监督检查时不够深入细致，未能及时发现并指出武定县自来水厂供排水项目建设、运营过程中存在的问题和风险隐患，对该起事故发生负有领导监管责任，建议责成其向中共武定县住房和城乡建设局党组作出深刻书面检查。

2.王某某，中共党员，现任武定县住房和城乡建设局供排水和燃气管理股股长，负责武定县自来水厂日常业务指导监督工作，任现职时间2019年12月。在日常监管过程中，对武定县自来水厂安全生产工作具体业务指导不足，针对武定县自来水厂供排水项目建设、运营过程中存在的问题隐患未及时发现并督促企业进行整改，对该起事故发生负有重要监管责任，建议中共武定县住房和城乡建设局党组对其进行提醒谈话，并取消其2022年度“评先评优”资格。

七、事故防范措施建议

该起事故教训深刻、惨痛，同时也暴露出企业对安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训、检修现场管理等方面存在诸多问题和薄弱环节。为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故的再次发生，提出如下防范措施：

（一）武定县自来水厂一定要认真汲取事故教训，举一反三。在生产经营过程中严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全企业安全生产责任制，加强对全员安全生产责任落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实，认真落实有限空间作业安全生产管理制度和操作规程，认真制定并实施有针对性的安全生产教育和培训计划，不断提高职工安全生产意识和安全生产过程中风险辨识能力，严防类似事故再次发生，确保企业、员工、社会安全。

（二）武定县自来水厂安全生产管理机构以及安全生产管理人员一定要认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，作业过程中严格执行单位安全生产规章制度和操作规程，加强自身安全生产专业知识学习培训，不断提高安全生产监督管理水平，加强对外出施工作业人员现场安全监督管理，特别是加强有限空间等特殊作业环境下的安全监管，确保施工作业过程中的安全。

（三）武定县住房和城乡建设局一定要认真贯彻落实中央、省、州、县各级关于安全生产工作的指示批示精神，持续加大对分管行业领域安全生产工作的指导、协调、监督、考核，不断夯实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求。严格按照县委、县人民政府开展安全隐患“大起底，大排查”整治工作要求，认真开展监管行业领域各类生产安全事故隐患排查整治工作，做到“精准处置、动态清零”。

（四）全县各乡镇、各部门一定要清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，不断强化安全生产底线思维和红线意识。进一步健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，根据分管行业领域生产经营特点，制定切实有效的安全生产风险分级管控和隐患排查治理机制，监管工作做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，减少预防各类事故发生，最大限度保障人民群众生命财产安全。

武定县自来水厂“6.30”中毒窒息事故调查组

2022年8月26日