2023年楚雄州违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

一、楚雄海亚老年病专科医院有限公司违规使用医保基金案

经查核，2021年12月至2022年10月期间，楚雄海亚老年病专科医院有限公司存在诱导参保人员医疗消费违规行为，同时存在医嘱与上传医保项目不符和过度检查违规问题。楚雄市医保中心依照《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对楚雄海亚老年病专科医院有限公司作出如下处理：1.追回违规使用医保基金18067.00元；2.暂停血液透析医保结算业务1个月；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金18067.00元已全部追回。

二、禄丰阳光医院违法违规使用医保基金案

经查核，2020年1月至2021年12月期间，禄丰阳光医院存在超医保支付政策范围、串换收费、无指征检查、多传药品费用进行医保结算等违规问题。禄丰市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对禄丰阳光医院作出如下处理：1.追回2021年5月1日前违规使用医保基金33048.18元，扣除违约金35279.60元；2.责令退回2021年5月1日后因串换收费造成医保基金损失211.14元，并处造成医保基金损失金额1倍211.14元罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改；4.对该院违规行为在全市范围内通报批评。目前，该院违规使用的医保基金33048.18元和违约金35279.60元已全部追回，损失的医保基金211.14元已全部退回，行政罚款211.14元已全部上缴。

三、双柏县人民医院违法违规使用医保基金案

2022年6月，楚雄州医疗保障局对双柏县人民医院开展飞行检查时，发现双柏县人民医院存在将说明书明确标识为一次性耗材的高频手术电极（电刀笔）重复使用并上传医保结算违规问题，随后将违规线索移交双柏县医疗保障局进一步调查核实。经查核，2021年1月至2021年12月期间，双柏县人民医院存在重复收取高频手术电极（电刀笔）费用违规问题。双柏县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对双柏县人民医院作出如下处理：1.追回2021年5月1日前违规使用医保基金40350.00元；2.责令退回2021年5月1日后因重复收费造成医保基金损失81150.00元，并处造成医保基金损失金额1倍81150.00元罚款；3.约谈医院主要负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金40350.00元已全部追回，损失的医保基金81150.00元已全部退回，行政罚款81150.00元已全部上缴。

四、牟定县新桥镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

经查核，2021年5月至2021年12月期间，牟定县新桥镇中心卫生院存在将耗材“14×17吋胶片（普通片等）和8×10吋胶片（普通片等）”串换为诊疗项目“14×17吋（普通片等）和8×10吋（普通片等）”收费并上传医保结算违规问题。牟定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对牟定县新桥镇中心卫生院作出如下处理：1.责令退回2021年5月1日后因串换收费造成医保基金损失448.60元，并处造成医保基金损失金额1倍448.60元罚款；2.约谈卫生院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金448.60元已全部退回，行政罚款448.60元已全部上缴。

五、南华骨伤科医院违法违规使用医保基金案

经查核，2020年1月至2021年8月期间，南华骨伤科医院存在“同一天重复收取C—反应蛋白测定（免疫学法）费用并上传医保结算”违规问题。南华县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对南华骨伤科医院作出如下处理：1.追回2021年5月1日前违规使用的医保基金33797.43元；2.责令退回2021年5月1日后因重复收费违规情形造成医保基金损失5920.00元，并处造成医保基金损失金额1倍5920.00元的罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金33797.43元已全部追回，损失的医保基金5920.00元已全部退回，行政罚款5920.00元已全部上缴。

六、姚安县人民医院违规使用医保基金案

经查核，2021年5月至2021年10月期间，姚安县人民医院存在超医保支付政策范围、超标准收费、串换收费等违规问题。姚安县医保中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对姚安县人民医院作出如下处理：1.追回违规使用医保基金33246.42元；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金33246.42元已全部追回。

七、大姚平安医院违法违规使用医保基金案

经查核，2020年9月至2022年4月期间，大姚平安医院存在将医保基金不予支付的“B型钠尿肽（BNP)测定（双抗体免疫荧光法）”串换为“B型钠尿肽（BNP）测定（酶免法等）”收费并上传医保结算违规问题。大姚县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对大姚平安医院作出如下处理：1.责令退回2021年5月1日后因串换项目收费造成医保基金损失267712.00元，并处造成医保基金损失金额1倍267712.00元的罚款；2.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金267712.00元已全部退回，行政罚款267712.00元已全部上缴。

八、永仁县人民医院违规使用医保基金案

2023年2月，楚雄州医疗保障局对永仁县人民医院开展专项检查时，发现医院将《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定限工伤保险基金支付的“艾滋病联合检测（HIVcombin）”用于限定支付范围外的住院患者，并将相关费用上传医保结算，涉嫌违规使用医保基金39200.00元，随后将违规线索移交永仁县医疗保障局进一步调查核实。目前，永仁县医疗保障局正在进一步调查核实中。

九、元谋博爱医院违规使用医保基金案

2022年1月，元谋县医疗保障局在对全县定点医疗机构开展医保基金规范使用情况现场检查时，发现元谋博爱医院涉嫌违规使用医保基金。经查核，元谋博爱医院存在未按照卫生健康部门相关规定为患者建立住院病历、未按照卫生健康部门服务资质相关规定开展诊疗活动、未严格履行服务协议到乡镇、外县拉病人住院等违规问题。元谋县医保中心依据《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对元谋博爱医院作出如下处理：1.暂停医疗保障服务1个月；2.拒付未按规定书写住院病历11人次的住院费用。目前，该院违规使用的医保基金26280.39元已全部追回，元谋县医疗保险中心已中止该院医保服务协议。

十、武定县高桥中心卫生院违法违规使用医保基金案

经查核，2021年1月至2022年8月期间，武定县高桥中心卫生院存在将诊疗项目“中药蒸汽浴治疗”串换为“中药熏洗治疗（局部、半身）”、“中药熏洗治疗（全身）”收费并上传医保结算违规问题。武定县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对武定县高桥中心卫生院作出如下处理：1.责令退回2021年5月1日后因串换收费造成医保基金损失16880.00元，并处造成医保基金损失金额1倍16880.00元罚款；2.约谈卫生院相关负责人并限期整改。目前，损失的医保基金16880.00元已全部退回，行政罚款16880.00元已全部上缴。

十一、楚雄州中医医院违法违规使用医保基金案

2022年11月，云南省医疗保障局对楚雄州中医医院开展飞行检查时，发现楚雄州中医医院存在将《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》中无项目编码的“下肢肌腱吻合术”串换为“屈伸指肌腱吻合术”收费并上传医保结算违规问题，随后将违规线索移交楚雄州医疗保障局进一步调查核实。经查核，2020年1月至2022年6月期间，楚雄州中医医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规问题。楚雄州医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《楚雄州医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，对楚雄州中医医院作出如下处理：1.追回2021年5月1日前违规使用医保基金18300元；2.责令退回2021年5月1日后因将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失10634.40元，并处造成医保基金损失金额1.2倍12761.28元罚款；3.约谈医院相关负责人并限期整改。目前，该院违规使用的医保基金18300元已全部追回，损失的医保基金10634.40元已全部退回，行政罚款12761.28元已全部上缴。